邵立华 吕小红

缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）是由多种原因引起的结肠黏膜供血相对或绝对不足而导致的结肠缺血性疾病，最早由 Boley等［1］于1963年提出，1966年Marston等［2］将其命名为缺血性结肠炎，是缺血性肠病中的一种类型。2015年《美国胃肠病学杂志》在线发表了由美国胃肠病协会（AmericanCollege of Gastroenterology，ACG）制定的《ACG临床指南：结肠缺血的流行病学、危险因素、临床表现形式、诊断方法和处理》［3］。IC过去被认为是临床少见病，但随着人口老龄化、心血管疾病发病率及自身免疫性疾病发病率的增加，IC发病率有逐年上升的趋势，目前已成为导致下消化道出血的第二重要因素。此外，由于部分轻症患者并未就诊，并且在临床诊治过程中，该疾病存在一定程度的误诊，所以，它的发病率有可能比统计的数据还要高。

1 发病因素及危险因素

IC发病起源于肠道局部灌注不足和再灌注损伤［4］，任何体循环改变或肠系膜血管解剖或功能的改变均可导致IC。常见的病因有脉管炎、急性血管栓塞或血栓形成、血管狭窄或畸形、外部血管受压以及低血容量等，危险因素包括人口学特征、行为学特征、基础疾病、药物应用及医源性因素五大类［5］。人口学特征包括老年、女性等；行为学特征包括吸烟、饮酒、剧烈运动等。基础疾病主要见于心律失常、心力衰竭、高血压、糖尿病、血栓形成、动脉粥样硬化、血脂异常、肠易激综合征、便秘、慢性阻塞性肺疾病、机械性肠梗阻、各种原因所致的休克等。常见的药物包括：阿洛司琼、止泻药、阿片类、三环类抗抑郁药等致便秘药，苯异丙胺、可卡因等毒麻药，肿瘤坏死因子抑制剂、干扰素等免疫调节剂，以及抗生素、非甾体药物、他汀类药物、升压药、利尿剂、导泻药、化疗药、糖皮质激素、抗精神失常药等。医源性因素包括冠状动脉搭桥术、动脉瘤切除术、肠切除术、妇科手术、肠镜、钡灌肠等。

2 病理变化

缺血性结肠炎的基本病理过程，是体循环的改变或肠系膜血管解剖及（或）功能的变化导致结肠血流减少，组织学改变的程度取决于缺血损伤的严重程度，可见黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润或伴糜烂、溃疡等改变。病理学检查见非特异性改变，黏膜活组织检查见水肿，腺体结构破坏，毛细血管扩张及形成炎性肉芽肿。

3 临床表现

IC的临床表现缺乏特异性，且差异性大，误诊率高，具有症状不典型、体征无特异性、症状与体征不符等特点。

大部分患者主要临床表现为突发腹痛、腹泻和便血“三联征”［6］，因IC主要累及左半结肠，故腹痛也多表现为左侧腹痛，腹痛性质为突发性绞痛。多数患者在24 h内排出血便，IC还可伴有恶心、呕吐、厌食、低热等症状，主要体征为左侧及下腹部轻中度压痛、体温增高、脉搏细数、肠鸣音由高转低逐渐消失等。梗死后可有急性腹膜炎典型表现。孤立性右半结肠缺血（isolated rightcolon ischemia，IRCI）患者更多地表现为腹痛，很少便血或血性腹泻［7］。症状持续时间因缺血持续时间和程度而异，大多数患者病变为可逆性，症状不严重。

4 辅助检查

4.1实验室检查 血常规多提示白细胞增多，大便潜血试验阳性。另外，乳酸脱氢酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶也可增高，但诊断缺乏特异性［8］。D-二聚体是纤维蛋白降解终产物，是临床诊断血栓及栓塞性疾病的重要指标，有学者［9，10］发现，D-二聚体的升高水平与病变范围大小密切相关，随病情的演变而变化，急性期明显升高，病情稳定后则降至正常。

4.2影像学检查 腹部X线平片多用于疾病早期筛查，可见小肠和结肠有扩大积气现象，肠壁增厚，结肠袋消失，随病情发展可见液气平面，出现肠梗阻影像，并可判断有无肠穿孔征象。

彩色超声多普勒是诊断肠系膜血管病的一种无创、简单、经济的诊断方法。据文献［11］报道，腹部彩超诊断准确率达50%～80%。腹部彩超可显示血流减少、肠蠕动减弱、肠壁增厚、肠道内积气、腹水等征象，但其检查结果受检查者水平、患者体型和腹腔内积气积液的影响较大，因此存在一定的局限性。

增强螺旋CT检查是目前较直接的诊断手段，对诊断急性系膜性肠缺血有重要价值，其检出的敏感性达90%。直接征象为肠系膜血管内充盈缺损或不显影，间接征象包括肠腔扩张积液、肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、腹腔积液、肠壁密度改变等。并且检查没有痛苦，临床使用更加安全、及时，有较好的临床使用价值。

CT血管造影（CTA）是一种快速、非侵入性、具有较高敏感度和特异度的检查方法，可发现肠壁增厚、肠腔扩张积液、腹腔积液等间接征象，可用于评估肠管和肠系膜血管病变的范围及程度，有助于区分患者是应进一步行血管造影抑或急诊手术。

肠系膜血管造影是诊断缺血性肠病的金标准，有助于发现病变部位和范围，可以鉴别栓塞与血栓形成，并且是肠系膜动脉痉挛导致非闭塞性肠系膜缺血唯一的诊断方法，对非闭塞性肠系膜缺血的诊断有着显著优势。IC通常没有结肠主干血管的闭塞，检查对IC患者并无明显的阳性表现，故不作为常规检查手段。

结肠镜检查是诊断缺血性结肠炎的重要检查手段，能确定病变的部位、范围及严重程度，同时能进行病理组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌等相鉴别。对于疑诊IC的患者，在出现症状48 h内行结肠镜检查（因黏膜下出血通常较快被吸收）具有确诊意义［12～14］。结肠镜下表现为：病变呈节段性分布，边界清楚，黏膜可有不同程度的充血、水肿、糜烂、溃疡，上覆白苔。部分严重者可见肠壁局部黏膜增厚呈暗紫红色、小结节样隆起、肠腔狭窄。

5 治疗

大多数急性轻型、中型 IC患者行内科保守治疗的疗效良好，早期缺血性肠炎患者，只要肠管血供得到及时改善，其症状消失快、病变恢复快。故在积极控制原发病的基础上，通过禁食、静脉补液、降低肠氧耗、应用扩血管药物改善肠血供，给予肠黏膜保护剂，修补肠损伤、同时给予静脉补液、经验性应用抗生素，大多数住院治疗1周至半个月可好转出院。少数坏疽型IC患者需及时手术治疗。

综上所述，随着人口老龄化和心脑血管病发病率升高，缺血性结肠炎的发病率逐渐增高。多年来由于对本病缺乏认识，造成延诊误诊机会较多。胃肠黏膜是一个重要屏障，尤其是小肠黏膜的代偿能力更差，其功能障碍将引起一系列改变，最终导致多器官功能衰竭。一旦出现广泛肠坏死，其预后凶险。采用迅速而有效的检查手段，及时明确诊断，是改善预后、降低病死率的关键。随着新技术的临床应用，我们对缺血性结肠炎的认识会更加深入，进一步提高诊断率，改进治疗措施，改善患者预后。