饶 赟,李佩双,方 家,吴飞华,梁瑞宁

(江西中医药大学附属医院，南昌 330006)

慢性盆腔炎是临床常见的妇科疾病，以月经不调、白带增多、腰腹疼痛为主要表现，多存在急性感染病史，以广泛黏连、炎性水肿、瘢痕及增生形成为主要病理表现。西医以抗感染治疗为主，但抗生素难以渗入，治疗难度增大且易产生耐药，导致疾病反复发作[1]。中医对于本病的治疗有较好的疗效，常见的疗法有物理疗法、外治法和中药内服等，但单一疗法局限性大且效果有限。由于盆腔内静脉丛丰富，加之受到细菌毒素刺激，炎性介质可大量释放，机体处于高凝状态，从而易发生瘀血并影响预后[2]。笔者发现，湿热是本病的发病关键，瘀血则是疾病发展过程中必然出现的病理产物，从而表现为湿热瘀结证候。盆炎1号方是我院治疗湿热瘀血证慢性盆腔炎的中药方剂，由古方“银甲散”优化而来，具有清热化湿、散结消肿功效。经皮经穴靶向透药治疗集穴位与中药理论于一体，将离子化的药剂透过穴位循经络达到病变部位，而达到治疗目的，弥补内治法不足，充分发挥中医外治法的优势，且具有费用低廉、操作简便、无创伤等优势，但目前国内鲜有中药经皮经穴靶向治疗在本病中的相关报道[3-4]。基于此，本课题拟通过系统的临床研究，客观评价盆炎1号方经皮经穴靶向透药治疗在本病中的应用价值，旨在为中医药治疗提供新的方法和思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月因慢性盆腔炎(湿热瘀结证)于我院就诊的150例患者纳入研究，依据随机数字表法分为3组各50例。对照组50例，年龄26～50岁，平均年龄(37.26±7.63)岁，病程(1～10)年，平均病程(6.95±1.20)年，其中子宫内膜炎15例，输卵管卵巢炎12例，盆腔结缔组织炎23例；观察A组50例，年龄25～50岁，平均年龄(38.02±7.83)岁，病程1～11年，平均病程(7.03±1.31)年，其中子宫内膜炎16例，输卵管卵巢炎13例，盆腔结缔组织炎21例；观察组50例，年龄(33～49)岁，平均年龄(38.19±7.67)岁，病程(1～13)年，平均病程(7.12±1.47)年，其中子宫内膜炎15例，输卵管卵巢炎13例，盆腔结缔组织炎22例。本研究所有患者均顺利完成研究，未发现脱落病例。2组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

参照《中华妇产科杂志》[5]，有明确盆腔感染史，目前存在月经紊乱、白带异常、腰腹痛等不适感，妇检可见子宫触痛或压痛，活动度受限，子宫韧带增粗，附件区增厚，彩超可见盆腔积液。湿热瘀结证[6]主症：(1)下腹刺痛或坠痛，痛处固定；(2)腰骶胀痛，经行加重；次症:(1)乳房或胸胁胀痛；(2)白带色白或黄，量多；(3)经期延长，可见血块；(4)舌暗红或紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉脉弦数或濡数。确诊时满足主症及次证(2)，符合舌脉像并再满足1项次症即可。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：符合慢性盆腔炎诊断标准，年龄20～50岁，初次治疗且知情同意者。经江西中医药大学附属医院医学伦理会审核(编号20161106)；中医证型属湿热瘀结证者。排除标准：受试药物过敏者；存在卵巢肿瘤、子宫肌瘤、阴道炎等生殖系统疾病者；急性发作者；凝血功能障碍者；精神障碍无法配合研究者。

1.4 治疗方法

对照组：患者均口服盆炎1号(方剂组成：红藤15 g，黄柏、皂角刺、连翘、虎杖、银花、丹皮、香附、乌药、赤芍、川楝子、路路通、蒲公英各10 g，川牛膝6 g)，均为颗粒剂，广东一方制药有限公司生产(红藤批号20161019，黄柏批号20161106，皂角刺批号20170116，连翘批号20161017，虎杖批号20170106，银花批号20170112，丹皮批号20161208，香附批号20161209，乌药批号20161125，赤芍批号20170212，川楝子批号20170214，路路通批号20170116，蒲公英批号20161215，川牛膝批号20161109)，由我院中药房统一提供，每日1剂，每剂药开水冲成300 ml，分上下午2次服用，每次150 ml，2周为1个疗程。观察A组：使用盆炎1号经皮经穴靶向透药治疗，采用ABE智能通络治疗仪，方药同对照组，每剂药开水冲成300 ml，导药垫放入药汁浸透后待用。导药垫平铺于电极板，以无药液滴下为宜。选择关元、气海、足三里、子宫、归来、中极、三阴交等穴位，将电极片放置于上述穴位表面并固定，确保电极与治疗部位充分紧密接触，调节输出强度，以患者耐受为标准，温度37～40 ℃，以患者舒适为宜，每次治疗20 min。观察B组：采用盆炎1号口服+经皮经穴靶向透药治疗，同步进行，口服剂量选择均与对照组相同，经皮经穴靶向透药治疗则与观察A组相同，3组均在月经周期结束第2天开始使用，直至下次来月经，均以28 d为1个疗程。

1.5 观察指标

(1)选取带下多、腰骶痛、下腹痛、经量多等4项症状，依据严重程度进行分级。0表示不存在该症状，1表示轻度不适，但不影响日常生活，不需药物干预；2表示中度不适，已对日常生活造成影响，但仍可忍受，需要药物干预；3为症状严重，严重影响日常生活，必须药物干预。记录各项症状积分改善情况，进而比较2组治疗前后总症状积分改善情况,评分标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》；(2)比较3组治疗前后血清D-二聚体(D-D)、Hs-CRP改善情况，清晨空腹采集3 ml肘静脉血，离心处理后以ELISA方法检测Hs-CRP，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，均为同一批次。D-D采用全自动血凝仪(法国STAGO公司，型号14626)测定；(3)比较3组患者治疗前后CA125、ESR改善情况，CA125用sn-682放射免疫计数器测定，ESR采用Westergren法检测，均由我院统一检测完成；(4)比较3组临床疗效差异，根据症状体征积分情况而定。输卵管压痛、呈条索状5 分；子宫压痛、活动受限5分；子宫片状增厚5分；腰部、下腹疼痛下坠3分；低热1分；经期腹痛1分；带下多1分。积分总数15分以上为重度，10～15分为中度，5～9分为轻度。治愈:妇科检查无异常,症状、体征消失,总积分为0分；显效:妇科检查显著改善,症状已明显改善或基本消失,积分降幅不小于2/3；有效:妇科检查、症状体征均改善,积分降幅不足2/3，但不小于1/3；无效:治疗后症状体征未改善[7]；比较2组不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 3组各项指标情况

表1显示，3组治疗前各项指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与本组治疗前比较，3组患者Hs-CRP、D-D、总症状积分降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后与对照组比较，观察组Hs-CRP、D-D、总症状积分降低(P<0.05)；治疗后与观察A组比较，观察B组Hs-CRP、D-D、总症状积分降低；治疗后与本组治疗前比较，3组患者CA125、ESR降低(P<0.05)；治疗后与对照组比较，观察组CA125、ESR降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后与观察A组比较，观察B组CA125、ESR降低。

表1 3组各项指标比较

注：本组治疗前比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与对照组治疗后比较：3)P<0.05，4)P<0.01；观察A组与观察B组治疗后比较：3)P<0.05，4)P<0.01。D-D正常值：0～0.2 mg/L；Hs-CRP正常值：0`2 mg·L-1；CA125正常值：0～35 mmol·L-1，血沉正常值：男性:0～15 mm/h.女性:0～20 mm/h

2.2 3组临床疗效比较

表2显示，对照组总有效例数36例，总有效率72.00%；观察A组总有效例数44例，总有效率88.00%；观察B组总有效例数48例，总有效率96.00%。观察A组与对照组比较差异显著(χ2=4.000，P<0.05)；观察B组与对照组比较，总有效率更高(χ2=10.714，P<0.05)；观察B组与观察A组比较，总有效率差异无统计学意义(χ2=2.174，P>0.05)。

表2 3组临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较：bP<0.05；与观察A组比较：cP<0.05

2.3 3组不良反应比较

表3显示，3组不良反应均以消化道症状为主，且程度轻，未经药物干预而缓解。对照组总发生率14.00%，观察A组总发生率8.00%，观察B组总发生率14.00%。观察A组与对照组比较差异无统计学意义(χ2=0.919，P>0.05)；观察B组与对照组比较差异无统计学意义(χ2=0.078，P>0.05)；观察B组与观察A组比较差异无统计学意义(χ2=1.515，P>0.05)。

表3 3组不良反应比较[例(%)]

注：与对照组比较：bP<0.05；与观察A组比较：cP<0.05

3 讨论

慢性盆腔炎是常见的妇科炎症性疾病，具有病程长、病情顽固、复发率高、治愈率低等特点。本病多为混合感染，仅少数由急性盆腔炎遗留的病理改变所致，大多患者盆腔内可检出少量致病菌[8-9]。但是盆腔炎久治不愈，盆腔组织黏连形成，导致局部出现微循环障碍，此时抗生素的应用难以渗入盆腔组织而发挥抗感染作用[10]。盆腔处于机体最低位置，药物血药浓度较低，长期应用抗生素可增大耐药风险，并导致阴道菌群失衡而形成感染。

慢性盆腔炎属于中医学“少腹痛”“带下”等范畴。中医认为妇女经期或分娩过程中，正气亏虚、湿热乘虚而入引起胞络失养，或急性感染后湿热邪气未能完全清除，但正气已虚导致正虚邪恋，最终影响冲任功能是本病的病机。湿性黏滞可阻滞气机运行，湿邪不去则气机不畅影响瘀血运行。热邪可耗伤津液，导致血液黏稠、抗生素性寒，在发挥抗菌作用的同时不可避免地引起阳气损伤，均可促进瘀血形成，因此笔者认为湿热是引起发病的关键病因，瘀血则是疾病发展过程中必然出现的病理产物，最终表现为湿热瘀结[11]。然瘀血结滞则又可影响湿热邪气的清除，形成恶性循环。盆炎1号方是我院治疗湿热瘀结型盆腔炎的常用方，方中银花、连翘、蒲公英合用共奏清热解毒、疏散风热、散结消肿功效；虎杖清热利湿、润肠通便，对于热伤津液引起的便秘也有较好的疗效；丹皮、赤芍凉血散瘀，清热血分之热，与银花、连翘等合用气分与血分兼顾，促进热邪消散；皂角刺、路路通合用共奏解毒通络、散结消肿功效；香附、乌药均入肝经，促进肝气条达，肝疏泄功能正常则全身气机得以通畅，瘀血得消；川楝子疏肝泄热，避免肝气郁久化热；川牛膝具有活血化瘀、利尿通淋、补益肝肾功效；黄柏清热解毒入下焦，善于治疗下焦湿热，全方集清热、散结、化瘀、利湿、行气功效，分消湿热邪气因而效果显著。

中医经皮经穴靶向透药疗法是临床常用的中医外治法，它将热磁技术、中频仿生按摩治疗技术、中频药物导入技术等巧妙结合，降低患者的皮肤电阻，从而发挥促进药物渗透吸收并改善微循环的作用[12]。在治疗时笔者还选择关元、气海、足三里、子宫、归来、中极、三阴交等穴位，其中关元、气海具有益气强身、温阳补肾功效；足三里是机体常用的保健穴；子宫、归来、中极均是针灸近治作用的体现，对于妇女胎产等疾病均有较好疗效；三阴交可调节阴经，发挥调经安胎、散瘀止痛功效。研究表明，中频电流产生的电场还可促进药物离子定向移动，将事先准备好的药物贴密封在穴位，可促使药物分子深入敷贴处的皮肤，使穴位处保持较高的药物浓度，起到药穴联合的效果。本研究结果显示，3组患者总症状积分降低，观察B组数值改善最低，观察A组次之，对照组最高。

CA125是一种高分子量糖蛋白抗原，源于体腔上皮细胞,被视为临床较敏感的妇科疾病肿瘤标志物。当存在妇科炎症性疾病时，CA125也可明显升高，且升幅与炎症严重程度相关[13]。ESR是诊断炎症反应的重要指标，炎症存在时可显著升高，但存在特异性低等弊端。机体存在炎症反应时Hs-CRP等炎症指标水平显著升高，可激活炎性介质，促进TNF-a等炎性因子大量分泌，自由基堆积，从而加重炎症反应[14]。炎症因子水平升高后可损伤血管内皮，引起高凝状态，此与中医“瘀血”理论相一致。高凝状态若得不到及时纠正又可加重炎症反应，两者互为影响。D-二聚体是交联血小板激活及纤维蛋白降解的特征性物质，此类D-二聚体水平可显著升高，被视为高凝状态的敏感指标[15]。

治疗后3组血清D-D、Hs-CRP、CA125、ESR等指标降低，观察B组数值最低，观察A组次之，对照组最高，表明单用经皮经穴靶向透药治疗时疗效优于口服治疗，但联合应用时其优势更加明显。观察组总有效率均高于对照组，但观察A组与观察B组比较差异无统计学意义，这可能与样本量较少有关。可见3种方案中盆炎1号方口服治疗效果最差，这可能与口服治疗需经肝肠循环、药物生物利用度降低有关。同时，由于盆腔炎患者盆腔组织黏连严重可进一步影响药物渗透，因而口服疗效较差。单用经皮经穴靶向透药治疗可使药物直接渗透入病灶而起效，在一定程度上克服了由于组织黏连造成的影响，因而疗效优于单用口服治疗者。但笔者发现，联合治疗时效果最为理想。笔者认为，这可能与经皮经穴靶向透药治疗克服组织黏连造成的影响后，患者再次口服用药可使血药浓度保持较高水平且更持久，弥补了单用经皮经穴靶向透药治疗作用时间较短的不足，最终起较好的协同作用。综上笔者认为，盆炎1号方是慢性盆腔炎治疗的有效方剂，采用口服联合经皮经穴靶向透药干预可取得更好的疗效，值得推广。