梅 琼，曾祥法

(1.湖北中医药大学黄家湖医院，武汉 430065；2.湖北中医药大学中药学教研室，武汉 430065)

冠心病属于中医“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴，是严重危害人类健康的多发病。该病中医证候复杂，多由2个及以上证候组合的复杂证候引起，有实证、虚证或虚实错杂证，但以实证居多。正如《灵枢·五邪》所云：“邪在心，则病心痛。”又如《素问·痹论篇》所言：“心痹者，脉不通……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，指出邪气痹阻心脉是引发冠心病的根本原因。本研究对976例冠心病患者中医证候进行分析，旨在探讨本病中医证候分布规律。

1 资料与方法

1.1 诊断标准与中医辨证分型标准

冠心病诊断参照1979年世界卫生组织(WHO)关于《缺血性心脏病诊断标准》[1]，冠心病中医辨证分型标准参照中国中西医结合学会心血管专业委员会1990年修订的《冠心病中医辨证标准》[2]。

1.2 纳入标准

符合上述西医诊断标准，西医以“心绞痛”或“急性心肌梗死”作为第一诊断；中医以“胸痹”“心痛”“真心痛”作为第一诊断；年龄在18～80岁之间；知情同意。

1.3 排除标准

不符合上述中西医诊断标准者；合并严重肝肾功能疾病、肺病、心功能衰竭、造血系统疾病、恶性肿瘤及中枢神经系疾病者；不能配合调查、资料不齐或资料不真实者。

1.4 一般资料

选取2005年9月至2017年9月就诊于湖北中医药大学国医堂的976例门诊冠心病患者，其中男性614例，女性362例，年龄22～78岁之间，平均年龄58.8岁。年龄35岁以下者1例，35～45岁79例，46～55者254例，56～65者478例，65岁以上者164例，病程数小时至数十年不等，平均病程6.5年，其中心绞痛783例，急性心肌梗死193例。

1.5 研究方法

在整体观念、辨证论治、四诊合参等中医治病原则的指导下，对患者的病情信息资料进行严格筛查、收集与整理。对符合纳入标准的患者详细记录其病史、症状、体征、舌象及脉象。由2名具有副主任医师及以上职称的中西医结合心血管科医生进行中医辨证分型。将单一证候分为血瘀、痰浊、气滞、络阻、热(火)、水饮、寒凝、气虚、血虚、阴虚、阳虚11个证候；将2个证候组合成的证候分为痰瘀互结、痰热互结、血瘀络阻、气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀、气阴两虚、气血两虚、阳虚水泛9个证候；将3个及以上证候组成的复杂证候分为血瘀痰浊络阻(或兼热)、气滞血瘀络阻、气虚血瘀络阻、气阴两虚兼络瘀5个证候。将符合条件的976例冠心病患者按上述证候进行分类，计算其构成比并对其分布规律加以分析。

1.6 统计学方法

建立Excel数据库，由2个数据录入人员进行双份录入并校对。一般资料采用描述性统计分析，计数资料直接计算其构成比并进行比较。

2 结果

2.1 单一证候分布规律

表1显示，血瘀(93.44%)>络阻(88.62%)>痰浊(71.41%)>火热(65.88%)>气滞(26.22%)>气虚(12.90%)>水饮(8.91%)>阳虚(8.29%)>阴虚(8.09%)>寒凝(7.58%)>血虚(6.86%)。研究显示，血瘀为冠心病的核心证候，93.44%的冠心病患者均存在血瘀。其次是络阻、痰浊及火热为患，此三者在冠心病的发生中占有重要位置，而气虚、阳虚、阴虚与血虚所占比例较低，说明冠心病实证多于虚证。

表1 976例冠心病患者单一证候分布规律比较

2.2 2个证候组合的证候分布规律

表2显示，血瘀络阻(86.16%)>痰瘀互结(69.15%)>痰热互结(62.70%)>气滞血瘀(25.92%)>气虚血瘀(12.09%)>气阴两虚(7.78%)>阳虚水泛(7.58%)>寒凝血瘀(7.37%)>气血两虚(6.65%)，说明血瘀络阻、痰瘀互结与痰热互结3个证候在冠心病的形成中占主导地位，是导致冠心病发作的关键因素。气阴两虚、气血两虚与阳虚证候所占比例较低，进一步说明在冠心病的发生中实证多于虚证。

表2 976例冠心病患者2个证候组合证候分布规律比较

2.3 3个及以上证候组合的复杂证候分布规律

表3显示，血瘀痰浊络阻(68.34%)>血瘀痰浊络阻兼热(65.88%)>气滞血瘀络阻(30.53%)>气虚血瘀络阻(10.66%)>气阴两虚兼络瘀(6.96%)。可见，血瘀痰浊络阻在冠心病3个及以上证候组合的复杂证候中占主导地位，其中偏热者尤多。而气虚或气阴两虚所占比例较低，且常兼有血瘀络阻构成虚实错杂证。

3 讨论

《素问·脏气法时论篇》言：“心病者，胸中痛，胁支滿，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，指出胸痛为冠心病的主症，而痛之缘由，正如《素问·举痛论篇》所言：“经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”即后世所谓“不通则痛”，实乃邪气痹阻经络、气血不通所致。又如《素问·痹论篇》所言：“脉痹不已，复感外邪，内舍于心……心痹者，脉不通。”进一步指出邪气痹阻心脉是引发冠心病的根本原因，亦如《灵枢·五邪》所云：“邪在心，则病心痛。”此邪包括外邪与内生之邪，以内生之邪最多。《素问·通评虚实论篇》言：“邪气盛则实，精气夺则虚”，应“邪在心”之旨，本病邪气必实，此实邪主要指瘀血，因此活血祛瘀为冠心病的基本治法。正如《素问·三部九候论篇》所指：“实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”然久病之人正气必伤，致津液停聚，内生痰湿，气血运行受阻，瘀血由生，痰瘀久积生热，以构成本病虚实兼夹之复杂证候特点。

表3 976例冠心病患者3个及以上证候组合复杂证候分布规律

《诸病源候论·诸痰候》云：“诸痰者，此由血脉壅滞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”陈文囿《医述》谓：“如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰。若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。”曹仁伯《继志堂医案》谓：“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间。”名医冉雪峰辨证冠心病心绞痛为“痰热内阻，夹有瘀血。”国医大师董建华认为，胸痹的基本病机是“胸阳不振，阴邪上承或痰浊痹阻导致气血运行不畅。[3]”以上医家均明确指出，血瘀与痰浊相互滋生形成痰瘀互结，为造成胸痹胸痛的主要致病因素。吴辉[4]等对116例冠心病患者中医证候研究显示，冠心病实证明显多于虚证，实证中以血瘀与痰浊最常见。张晓林[5]等研究1589例冠心病心肌缺血患者复杂证候及其分布规律，结果显示99%以上的冠心病心肌缺血患者的证候是以3个或3个以上证型组合成的复杂证候形式存在的。周景想[6]等对2029例冠心病心绞痛中医证候特点及组合规律分析研究显示，冠心病心绞痛证素组合中三因素证、二因素证最多，实性证素中血瘀最多，其次为痰浊，进一步说明冠心病实证多于虚证，血瘀痰浊是引发本病的主要因素，且多因素同时致病。

然津血同源，痰瘀相关、痰瘀互结于络脉，造成络脉气血运行受阻，即为痰瘀阻络。络脉作为津血渗灌输布的重要通路，若络脉功能受损，津血运行即受阻，从而形成痰瘀也为痰瘀阻络。叶天士《临证指南医案》指出“久痛入络”，络脉瘀滞是络病(包括心之络脉病变)的证候核心，痰浊瘀血互结既是冠心病的重要证型，也是络病证候的主要组成部分，因而血瘀痰浊络阻为冠心病的主要机理[7]。然痰瘀久聚易生邪热，且当今社会物质丰富，生活工作节律飞快，又因饮食不节、劳逸失度、起居无常、饮酒无度、疏于锻炼，故痰湿内生以致舌苔偏厚、舌质偏红者众多，痰(湿)热成矣。如叶天士《外感温热篇》所言：“白苔绛底者，湿遏热伏也。”痰热缠绵易生难解，与瘀血相伴阻塞脉络，形成血瘀痰浊络阻兼热的复杂证候，此复杂证候为冠心病多因素同时致病的核心证候，在活血化痰通络的基础之上，兼以清热则疗效更佳。

化痰活血通络方为国医大师梅国强治疗冠心病的经验方，由小陷胸汤加味而成，全方由全栝楼、半夏、黄连、枳实、石菖蒲、远志、郁金、当归、川芎、土鳖虫、红花、全蝎及蜈蚣组成。《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”其所载小陷胸汤乃千古名方，善于治疗痰瘀阻络之胸痹。方中半夏为燥湿化痰之要药，全栝楼长于清化热痰、宽胸散结，为治胸痹要药；黄连清热燥湿、泻火解毒；枳实破气消积、化痰除痞，以上4味药中3味性寒，1味性温，共奏清热化痰之效。石菖蒲、远志、郁金均入心经，善通心窍、化痰涎，配活血化瘀之当归、川芎、土鳖虫与红花，因冠心病每有血瘀，此4药功善活血止痛，均为治胸痹之要药。全蝎与蜈蚣乃虫类药，最善通络，对于冠心病病久入络者尤为多用，全方配伍共收清热化痰、活血通络止痛之效。

本研究结果显示，单一证候中血瘀为冠心病的核心证候，络阻、痰浊及火热邪气在冠心病的发生中占有重要位置；2个证候组合中，血瘀络阻、痰瘀互结与痰热互结在冠心病的形成中占主导地位，血瘀痰浊络阻在冠心病3个及以上证候组合的复杂证候群中占主导地位，其中偏热者尤多。而气虚、血虚、阳虚、阴虚、气血两虚或气阴两虚所占比例较低，且常兼夹血瘀痰浊络阻，从而构成部分冠心病虚实错杂的复杂证候。尽管本病致病因素较多，证候复杂，然实证多于虚证，痰瘀络阻兼热为本病的核心证候。