杨珏，李羚，陆燕红，曹丹丹，王燕，陈艳华

(江苏省无锡市儿童医院1.药学部；2.呼吸内科，无锡 214000)

吸入用糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)是治疗气道急、慢性炎症的常用药物[1]，其中布地奈德混悬液以其可靠疗效、良好安全性和易操作性，在我院临床获得广泛应用。雾化吸入药物可以直接作用于气道黏膜，局部作用强，首过代谢率高[2]，与全身给药途径方式(如糖皮质激素)相比，潜在的不良反应少。但仍有部分吸入用糖皮质激素通过肺部和口腔的吸收进入血液循环。故治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的不良反应，如肾上腺功能亢进、骨密度降低及肾上腺抑制等，其他还有如口腔念珠菌感染、声音嘶哑等，极个别会出现速发或迟发的过敏反应、精神症状等[2]。为了解和促进我院临床合理应用吸入用布地奈德混悬液，现抽取门急诊使用吸入用布地奈德混悬液处方1000张进行回顾性分析。

1 点评方法

1.1资料来源 2018年4月份门急诊处方中共有7 516张使用吸入用布地奈德混悬液，占总处方数77 710张的9.67%，应用HYGEA临床用药监控系统软件，随机抽取2018年4月份门急诊处方使用布地奈德混悬液7516张中1000张处方，应用回顾性分析的方法，通过Excel表格统计1000张处方科室分布、患儿年龄分布、临床诊断分布情况，并对处方的用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、疗程、药物相互作用、配伍禁忌等进行点评分析。

1.2评价的标准与方法 根据吸入用布地奈德混悬液说明书[2]、国内外相关指南共识[1，3-8]等循证资料制定本院吸入用布地奈德混悬液临床应用指导意见，并经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过。以指导意见作为点评依据(表1)，对布地奈德混悬液使用的合理性进行分析评价。指导意见具体内容如下：①布地奈德混悬液的主要适应证为：支气管哮喘。其他疾病如毛细支气管炎、喘息性支气管炎、闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)、肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)、咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)、急性喉气管支气管炎等也可适当应用布地奈德混悬液。具体用法用量、疗程等内容见表1。

表1 布地奈德在儿童相关疾病中的应用

②布地奈德混悬液可与下列药物的雾化吸入专用制剂在同一雾化器中配伍使用：沙丁胺醇、福莫特罗、左旋沙丁胺醇、色甘酸、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸[3]。吸入用复方异丙托溴铵雾化溶液本身为复方制剂，尚缺乏本品与其他药物配伍的研究，说明书指出不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用[3，14]。

2 结果

2.1科室分布结果 见表2。结果可见，临床上使用吸入用布地奈德混悬液主要集中在儿童普内科、儿童急诊科、儿童呼吸内科3个科室，比例分别为55.90%，29.70%，13.40%；在对应科室总处方数中分别占2.36%，2.11%，2.75%，均高于院平均值1.29%。

表2 不同科室使用吸入用布地奈德混悬液情况

Tab.2Usageofbudesonidesuspensionforinhalationindifferentdepartments

使用科室科室总处方数/张随机抽样处方/张占比/%布地奈德处方占比/%儿童普内科23 67955955.902.36儿童急诊科14 07729729.702.11儿童呼吸内科4 87613413.402.75其他科室35 078101.000.03合计77 7101000100.001.29

2.2患儿年龄分布结果 见表3。统计结果显示临床上使用吸入用布地奈德混悬液的患儿主要集中在6岁以下，占93.90%，其中0～3岁年龄段使用该药占71.60%，4～6岁使用该药占22.30%。

表3 使用吸入用布地奈德混悬液患儿年龄分布情况

Tab.3Agedistributionofchildrenusingbudesonidesuspensionforinhalation

年龄段处方数/张比例/%<1岁22822.801～3岁48848.80>3～6岁22322.30>6～9岁494.90>9～12岁111.10>12岁10.10合计1000100.00

2.3临床诊断分布结果 见表4。统计结果显示吸入用布地奈德混悬液应用于各种类型的肺炎、支气管炎、急性上呼吸道感染等多达17种疾病，其中肺炎、支气管炎、急性喘息性支气管炎、急性喉炎/急性喉气管炎使用该药的比例分别为38.70%，22.90%，19.20%，12.70%；用于哮喘仅占0.30%。

表4 使用吸入用布地奈德混悬液临床诊断分布情况

Tab.4Clinicaldiagnosisdistributionofbudesonidesuspensionforinhalation

序号临床诊断处方/张比例/%1肺炎38738.702支气管炎22922.903急性喘息性支气管炎19219.204急性喉炎/急性喉气管炎12712.705急性上呼吸道感染262.606喘息性支气管肺炎111.107急性化脓性扁桃体炎50.508发热40.409哮喘30.3010副鼻窦-支气管综合征30.3011气管炎30.3012咳嗽30.3013毛细支气管炎30.3014咳嗽变异性哮喘10.1015百日咳样综合征10.1016鼻窦炎10.1017鼻炎10.10合计1000100.00

2.4处方点评情况 使用吸入用布地奈德混悬液处方点评结果见表5。根据卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、药品说明书及本院吸入用布地奈德混悬液临床应用指导意见等对1000张处方进行点评并分类统计，发现临床使用吸入用布地奈德混悬液合理性欠佳，合理处方占36.20%。不合理处方主要问题类型为超常处方和用药不适宜处方，分别占49.70%，23.10%。具体问题见表6。

表5 使用吸入用布地奈德混悬液处方点评结果

Tab.5Resultofprescriptioncommentsofbudesonidesuspensionforinhalation

点评结论处方/张比例/%合理36236.20不合理63863.80合计1000100.00

用药不适宜处方类型主要是有配伍禁忌、用法用量不适宜，分别占23.00%，0.10%。配伍禁忌的处方点评情况见表7。布地奈德混悬液的用量一般每次0.5～1.0 mg，急性喉气管支气管炎时也有研究应用每次2 mg[1]。点评时有一张处方诊断支气管肺炎，使用布地奈德混悬液每次3 mL，每天1次，用药剂量偏大。

超常处方问题类型为无适应证用药，占比49.70%，无适应证用药的处方点评情况见表8。

表6 不合理处方具体情况

Tab.6Typesofunreasonableprescriptions

不合理类型与具体类型处方/张比例/%用药不适宜处方 适应证不适宜00.00 遴选的药品不适宜00.00 药品剂型或给药途径不适宜00.00 无正当理由不首选国家基本药物00.00 用法、用量不适宜10.10 联合用药不适宜00.00 重复给药00.00 有配伍禁忌或者不良相互作用23023.00 其他用药不适宜情况00.00合计23123.10超常处方 无适应证用药49749.70 无正当理由开具高价药00.00 无正当理由超说明书用药00.00 无正当理由为同一患者同时开具00.00 2种以上药理作用相同药物合计49749.70

表7 四种给药方案处方点评

方案1：布地奈德混悬液+特布他林雾化液+异丙托溴铵雾化溶液；方案2：布地奈德混悬液+沙丁胺醇雾化溶液+异丙托溴铵雾化溶液；方案3：布地奈德混悬液+复方异丙托溴铵雾化溶液，此方案患儿家长带回自用；方案4：布地奈德混悬液单独使用。

Regimen 1：budesonide suspension+terbutaline aerosol+ipratropium bromide solution for nebulization；Regimen 2：budesonide suspension+salbutamol atomized solution+ipratropium bromide solution for nebulization；Regimen 3：budesonide suspension+compound ipratropium bromide solution for nebulization(Take home by theparent of pediatric children and forself-use)；Regimen 4：budesonide suspension alone

有配伍禁忌的处方问题在于由于复方异丙托溴铵雾化溶液本身为复方制剂，尚缺乏本品与其他药物配伍的研究，说明书指出不需要把本品与其他药物混合在同一雾化器中使用[3，14]。

表8 无适应证用药处方点评情况

Tab.8Commentsontheprescriptionswithoutindications

临床诊断点评结论处方/张比例/%急性喘息性支气管炎合理19219.20急性喉炎/急性喉气管炎合理12712.70支气管炎(伴气喘/支原体感染)合理858.50肺炎(伴气喘/支原体感染)合理808.00喘息性支气管肺炎合理111.10哮喘合理30.30毛细支气管炎合理30.30咳嗽变异性哮喘合理10.10百日咳样综合征合理10.10肺炎(不伴气喘/支原体感染)无适应证用药30730.70支气管炎(不伴气喘/支原体感染)无适应证用药14414.40急性上呼吸道感染无适应证用药262.60急性化脓性扁桃体炎无适应证用药50.50发热无适应证用药40.40副鼻窦-支气管综合征无适应证用药30.30气管炎(不伴气喘/支原体感染)无适应证用药30.30咳嗽无适应证用药30.30鼻窦炎无适应证用药10.10鼻炎无适应证用药10.10

无适应证用药处方问题主要是将布地奈德混悬液用于肺炎(不伴气喘/支原体感染)、支气管炎(不伴气喘/支原体感染)、急性上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎等疾病，而查阅国内外相关指南共识[1，3-8]等循证资料，此几类疾病并无使用布地奈德混悬液的适应证。

3 讨论

3.1布地奈德混悬液总体使用情况分析 经统计，1000张使用布地奈德混悬液的处方中，儿童普通内科、儿童急诊科、儿童呼吸内科占比较高，是布地奈德混悬液使用较集中的科室。1000张使用布地奈德混悬液的处方占总处方数1.29%，而儿童呼吸内科、儿童普通内科、儿童急诊科的布地奈德处方占比均明显高于平均科室布地奈德处方占比，说明布地奈德混悬液在儿童呼吸内科、儿童普通内科、儿童急诊科使用率较高。而儿童普内科、儿童急诊科以非呼吸专科医生居多，故增强非呼吸专科医生对布地奈德混悬液的认识和了解以及准确把握布地奈德混悬液吸入治疗的适应证是规范布地奈德混悬液在门急诊使用的关键。

1000张使用布地奈德混悬液的处方中，0～3岁年龄段使用该药的比例最高。此阶段儿童免疫功能尚未健全，容易患呼吸道感染等感染性疾病，同时该年龄段患儿肝、肾功能和某些酶系统尚未成熟，用药不当常可致不良反应甚至中毒，属于用药风险较大的一类人群[9]。为避免药物不良事件和医疗纠纷的产生，医师熟练掌握本药适应证，准确对症用药是患儿用药安全的保障。

吸入用布地奈德混悬液在儿科呼吸系统疾病中应用广泛，应用此药物的处方中的临床诊断复杂多样，有肺炎、支气管炎、急性喘息性支气管炎、急性喉炎/急性喉气管炎、急性上呼吸道感染等多达17类临床诊断。其中排前3位诊断为肺炎、支气管炎和急性喘息性支气管炎，而说明书中该药的适应证为支气管哮喘，无适应证用药情况较多。

3.2处方点评情况分析 雾化吸入型糖皮质激素是治疗气道炎症的常用药物，是哮喘长期控制的一线药物[10-11]，也是儿童慢性咳嗽疾病诊治的治疗药物之一[12]，在我国儿科临床中应用广泛，尤其是在年幼儿童。但吸入用布地奈德混悬液(商品名：普米克令舒)说明书适应证为“治疗支气管哮喘，可替代或减少口服类固醇治疗，建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用”，限制其在临床的应用。本文通过统计发现，在临床治疗中，应用于哮喘的比例仅为0.40%，超说明书适应证使用情况较多。而对于儿科超说明书用药情况，目前相关管理部门未出台相关法律、法规，医师及患儿承担着一定的风险[13]。现为保证患儿合理、安全用药，同时规避医疗风险，药学部通过查阅国内外相关指南共识[1，3-8]等循证资料及布地奈德混悬液药品说明书[2]草拟本院吸入用布地奈德混悬液临床应用指导意见，并经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过。指导意见将吸入用布地奈德混悬液的适应证扩大为：支气管哮喘。其他疾病如毛细支气管炎、喘息性支气管炎、BO、MPP、CVA、急性喉气管支气管炎等也可适当应用布地奈德混悬液，而对于布地奈德混悬液的配伍情况也做了规定，布地奈德混悬液可与下列药物的雾化吸入专用制剂在同一雾化器中配伍使用：沙丁胺醇、福莫特罗、左旋沙丁胺醇、色甘酸、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸[3]。吸入用复方异丙托溴铵雾化溶液本身为复方制剂，尚缺乏本品与其他药物配伍的研究，说明书指出不需要把本品与其他药物混合在同一雾化器中使用[3，14]。根据此指导意见及卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)作为点评依据，对抽取的1000张处方进行点评分析，点评结果如下。

3.2.1用药不适宜处方 不合理处方占63.80%，类型主要是用药不适宜处方及超常处方。不适宜处方主要是布地奈德混悬液及复方异丙托溴铵雾化溶液一起配伍使用，该给药方案均为患儿家长带回家自行雾化用药。家庭雾化治疗因具有避免交叉感染、患儿更配合、治疗更及时等优点，受到患儿家属的欢迎[1]。但本院家庭雾化的给药方案主要是布地奈德混悬液+复方异丙托溴铵。复方异丙托溴铵说明书[14]中明确提示该药不能与其他药品混在同一雾化器中使用，但两药分开单独雾化，治疗时间延长，患儿不易配合，造成目前临床中仍然将两种药物混在一个容器中同时雾化。还有0.10%为布地奈德混悬液超剂量使用。布地奈德混悬液的用量一般每次0.5～1.0 mg，急性喉气管支气管炎时也有研究应用每次2 mg[1]。点评时发现有一张处方诊断支气管肺炎，使用布地奈德混悬液每次1.5 mg，每天1次，用药剂量偏大。针对这些问题，下一步药学部将把点评结果及时反馈给临床，并组织相关医务人员参加雾化治疗的注意事项培训，以提高医务人员的布地奈德混悬液处方合理率，并通过微信平台推送家庭雾化宣教知识，在门诊药房窗口滚动播放家庭雾化标准视频，以提高患儿家庭雾化的合理应用。

3.2.2超常处方 依据本院制定的布地奈德混悬液临床应用指导意见，对1000张布地奈德混悬液的处方进行点评，发现仍有49.70%为无适应证用药处方。主要问题是诊断为不伴气喘/支原体感染的肺炎、不伴气喘/支原体感染支气管炎、急性上呼吸道感染、急性化脓性扁桃腺炎、发热、咳嗽、鼻窦炎、鼻炎等使用布地奈德混悬液治疗。而对上述疾病使用布地奈德混悬液治疗的疗效尚未确定[4-6]。有研究表明吸入型糖皮质激素的使用会增加罹患非结核分枝杆菌肺疾病的风险[15]。且使用吸入型糖皮质激素治疗期间仍有少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的不良反应，如肾上腺功能亢进、骨密度降低及肾上腺抑制等，还有其他如口腔念珠菌感染、声音嘶哑等，极个别会出现速发或迟发的变态反应、精神症状等[3，7]。故临床医生在开具布地奈德混悬液时应严格把握适应证，避免无指征用药，以减少患者经济负担，降低不良反应的发生率。

综上所述，吸入用布地奈德混悬液在儿童医院门急诊应用广泛，特别是婴幼儿使用该药比例较高，但仍存在无适应证用药和不恰当的配伍情况，有一定的安全隐患。药学部作为医院合理用药的核心部门之一，应充分履行好自己的职责，及时对一些不合理用药的现象采取必要的干预措施，保障儿童的用药安全。