韦秋业 吴 锋 梁嘉均

( 云浮市人民医院骨科 ， 广东 云浮 527300 )

随着我国人口呈老龄化，老年人已经成为股骨粗隆骨折高发群体，该疾病发生率呈逐年递增趋势。PFNA内固定术是临床治疗股骨粗隆骨折常用方法，是一种创伤面积小、安全性高、对机体干扰小的治疗方法，已经得到临床广泛推广[1]。PFNA内固定术治疗法是通过C臂或G臂结合微创技术在骨髓腔中置入导针，即可顺利完成后续操作，虽然外科技术不断提升使得手术时间减小，但术后仍旧有部分患者出现严重贫血现象，此类患者术后贫血程度与显性出血量和隐性出血量有关[2]。笔者选取2016年5月-2018年12月在我院行PFNA治疗股骨粗隆骨折者共85例作为探析对象，旨在探析PFNA治疗股骨粗隆骨折围术期隐性失血的相关因素，具体内容总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾分析2016年5月-2018年12月在我院行PFNA治疗股骨粗隆骨折者共85例。纳入标准：年龄>60岁者；存在PFNA治疗指征者；手术中补液量<2000ml者；无凝血功能障碍、免疫系统缺陷、脏器功能严重不全者；均为新鲜一侧股骨粗隆骨折者。剔除标准：精神障碍；拒绝参加者；中途退出本次实验者。本组中男性为49例，女性为36例；年龄为60-90岁，平均年龄为(75.64±0.68)岁；其中合并基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病)有46例，未合并基础疾病有39例；左侧股骨粗隆骨折为50例，右侧股骨粗隆骨折为35例；根据AO分型，A1型21例，A2型30例，A3型34例。本次探究我院伦理委员组织已审核与批准。

2 方法：均给予85例股骨粗隆骨折患者行PFNA治疗，操作方法为：给予患者腰硬联合麻醉，患者平卧于牵引床上后行闭合复位，复位标准患者骨折类型制定，主要针对骨折复位后移位>0.4cm。在股骨大粗隆顶点外侧做30mm长的切口，进针点选择为正位片在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处将导针置于股骨髓腔中扩髓，扩髓后采用1枚主钉钉入髓腔，在G臂机辅助下观察股骨头中导针有无位于正位像股骨颈中心区域、导针尖端处在股骨头软骨下皮质，若有则测量导针进针长度，采用合适长度的螺旋刀置入并且锁定，之后再置入远端锁钉，术中严密观察患者各项生命体征。在围术期期间给予所有患者各补液<2000ml；术后给予患者皮下注射2050单位低分子肝素钙进行抗凝治疗；术后协助患者进行功能康复锻炼。

3 观察指标：术中记录显性失血量，术后1、3、7天复查血常规，计算隐性出血量。分析患者性别、年龄、合并基础疾病、骨折类型、BMI、手术时间与隐性失血的相关性。患者入院后收集其年龄、性别、身高、体质量等基础信息，计算出BMI值。隐性失血量与患者血容量计算方法根据任磊[3]等人研究结果中有关Gross方程、Nadler方程使用方法介绍进行计算。隐性失血量使用Gross方程计算：总红细胞丢失量=术前血容量×(术前HCT-术后HCT)。患者血容量使用Nadler方程计算：术前血容量=K1×身高(m)+K2×体质量(kg)+K3(男性：K1=0．3669，K2=0．03219，K3=0．6041；女性：K1=0．3561，K2=0．03308，K3=0．1833)。总红细胞丢失量除以术前HCT之商为理论失血总量[4]。隐性失血量与显性失血量为理论失血总量与输血量之和为围术期实际失血量[5]。

5 结果

5.1 围术期情况：85例患者中有1例术后出现伤口感染，细菌培养结果提示为“铜绿假单胞菌”，经伤口充分引流及抗感染治疗后伤口愈合。围术期85例患者显性出血量为(225.65±27.69)ml，隐性出血量为(754.68±121.64)ml，总出血量为(979.46±117.62)ml。

5.2 影响PFNA治疗股骨粗隆骨折围术期隐性失血的单因素分析数据指标：影响PFNA治疗股骨粗隆骨折围术期隐性失血单因素为年龄、骨折类型(见图1)。基础合并疾病、手术时间，组间差异检验值均存在统计学意义(P<0.05)，性别、BMI，组间差异检验值无统计学意义(P>0.05)，见表1。

图1患者女，86岁，左股骨粗隆间粉碎性骨折术前与术后影像学资料，A3型骨折隐性失血量明显增多。

表1 影响PFNA治疗股骨粗隆骨折围术期隐性失血的单因素分析数据指标

讨 论

股骨粗隆间骨折多发于老年人，轻微损伤即可引起粉碎性骨折，临床表现为患肢外旋、缩短畸形，髋部肿胀、压痛，髋关节活动受限。髓内固定可用于稳定性和不稳定性股骨粗隆间骨折。PFNA是临床治疗股骨粗隆骨折常用方法，具有较高的治疗效果。但由于股骨粗隆骨折为老年人，术后仍旧有部分患者出现严重贫血。因此分析围术期失血量因素极为重要。

1 机制：当前临床还未明确隐性失血的发生机制，部分学者认为，术中对骨折断端止血不佳、异体或自体输血造成红细胞损坏出现溶血、局部血管损伤严重和血管通透性提升、术中麻醉药物和手术方式造成红细胞的过氧化损伤、血液流入组织间隙和关节腔形成第3间隙液、抗凝药物等是造成隐性失血的机制[6]。

2 PFNA隐性失血的影响因素：秦永超[7]等人认为PFNA隐性失血的影响因素极为复杂，主要体现在性别、年龄、合并基础疾病、骨折类型方面上。本探究中影响PFNA治疗股骨粗隆骨折围术期隐性失血单因素为年龄、骨折类型、基础合并疾病、手术时间，组间存在统计学意义(P<0.05)，结果与上述学者研究结论相似。分析结果为：(1)性别：据大量文献报道，与个体差异、种族、统计方法等的影响因素有关，女性隐性出血量低于男性，原因有可能男性循环血量大于女性，隐性失血量和血容量呈正相关，因此男性失血量大于女性[8]。(2)年龄，老年患者其器官组织功能会随着年龄的增长出现肌肉萎缩、组织间隙液量减少、血管弹性细尖、软组织松弛等，且年龄越大其器官组织功越低，加之行PFNA治疗需全身麻醉或联合腰硬，在麻醉药、外来物刺激血容量下降的影响吸，其毛细血管舒张、收缩不能得到有效调节，术后极易出现大量红细胞等血液成分流入组织间隙。(3)合并基础疾病：本探究中46例患者中有20例为高血压、10例为冠心病、16例糖尿病。高血压与冠心病患者其血管存在粥样硬化情况，且需要服用抗血凝药物；而糖尿病患者在长期患病过程中，其血管中存在大量的脂质类斑块，加之术中对骨折远端周围血管破坏、患者血管收缩力差，极易造成血液成分更加容易进入组织间隙中不能及时恢复循环血量，增加隐性失血量。(4)骨折类型与手术时间：骨折类型评估越高则表明其机体受到的外力打击程度越大，断端移位越大，软组织损伤情况越严重，术中复位所需时间越长、切口面积越大，从而导致断端和软组织创伤出血量增加，最终增加隐性失血量。本探究中性别、BMI无统计学意义(P>0.05)，与大部分临床研究人员一致。但有11例BMI>30kg/m2的患者围术期出血量>800ml，提示术后发生贫血概率较高。

综合上述可得出本次结论，影响PFNA治疗股骨粗隆骨折围术期隐性失血单因素为年龄、骨折类型、基础合并疾病、手术时间。应重视造成围术期隐性失血量增加的因素，制定手术血液管理制度。通过术前应评估患者全身状态，纠正其术前贫血和改善合并症等，以此纠正围术期的贫血情况，利于提升PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床效果。