缪标烈 陈仁春 毛兴敏

( 粤北第二人民医院外科 ， 广东 韶关 512028 )

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一,发生率为0.2%-0.4%[1]。临床上桡骨远端骨折类型多种多样,分型及治疗方法也复杂多样,治疗效果也存在差异;传统治疗多采用手法牵引复位及石膏托外固定或切开复位普通钢板内固定治疗,但不稳定型骨折手法复位较难达到关节面解剖复位,石膏外固定易导致骨折复位丢失,普通钢板内固定术后也常伴发退钉、骨折再移位等情况。我科于2015年1月-2017年12月采用掌侧入路使用T型解剖万向锁定钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折42例,临床治疗效果满意,现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组共42例，男性25例,女性17例,年龄28-70岁,平均年龄(57.42±1.35)岁。骨折分型按AO分型进行统计:C1：22例,C2：14例,C3：3例,保守治疗骨折再移位3例(其中A2：1例, B3：2例)。受伤原因多集中在摔伤、高处坠落、车祸伤等几种因素。本组42例中开放性骨折6例,闭合骨折36例;19例伴有尺骨茎突骨折,伴不同程度的远端尺桡关节分离,有2例为石膏托外固定3周后骨折复位丢失再次来诊。其中6例开放性骨折均采用急诊清创及切开复位内固定手术,闭合性骨折给予消肿治疗后手术,伤后至手术时间0.5-10天，平均(5.5±3.3)天；术前均行腕部CT及三维重建检查,术前半小时应用抗生素。

2 手术方法：术前常规肌注术前针。采用臂丛神经阻滞麻醉，必要时加用静脉全麻。患者取仰卧位,患肢外展,驱血后上止血带,常规术区消毒铺无菌巾。于掌侧桡侧腕屈肌腱表面行一纵型切口,长约6-8cm，远端至掌横纹,自桡侧腕屈肌的桡侧进入,切开腕管支持带。拉开拇长屈肌及桡动脉,显露旋前方肌,锐性纵向切开桡侧缘,将旋前方肌翻向尺侧,暴露骨折端,必要时打开关节囊,显露关节面。清理骨折端后牵引复位；若为陈旧性骨折，可行撬拨复位,其中1例陈旧性骨折撬拨后骨缺损较多，给予植骨;骨折复位后以克氏针临时固定维持骨折端，C臂透视了解桡骨长度、尺骨茎突及桡骨远端关节面的掌倾角及尺偏角，若复位良好,选取合适长度桡骨远端万向锁定板置于掌侧桡骨面,运用导向器调整置钉方向,依次钻孔、测深,置入锁定螺钉。分别用C臂机透视腕关节标准正侧位及20°斜位片,确认骨折复位情况,并确认螺钉未进入腕关节且长度合适,螺钉位于骨内;生理盐水冲洗切口,放置引流后逐层缝合切口。

3 术后处理：术后常规静滴抗生素1-2天。术后1天可嘱患者适当主动活动指关节及背伸拇指,术后1周嘱患者锻炼腕关节,期间配合物理微波及消肿等治疗,必要时给予止痛治疗。

4 疗效评判标准：术后第1、2、3及6、12个月均行腕关节DR检查。影像学资料主要观察骨折愈合及关节面情况,骨折位置情况及内固定是否稳定,腕关节功能恢复情况主要随访关节活动度,有无疼痛,拇指背伸及前臂旋转。根据Gartland-Werley的功能评估系统将腕关节功能分为优0-2分,良3-8分,可9-14分,差≥15分[2]。

5 结果:全部病例均获随访,随访时间10-18个月,随访行腕关节DR检查均无骨折再移位,钢板、螺钉无松动、退钉及断裂情况,均达到骨性愈合,桡骨长度恢复,关节面平整。使用Gartland-Werley评分评价腕关节功能,优29例,良10例,可3例,优良率92.85%，见表1。

表1 42例患者桡骨远端骨折分型及评分(n，%)

讨 论

对于不稳定型桡骨远端骨折任何一种治疗方法的目的都是恢复桡骨远端解剖关系,维持腕关节面平整,尽量恢复腕关节原有功能;所以对于不稳定型骨折复位后固定方式的选择就显得尤为重要；特别是对于骨质疏松的老年患者，锁定钢板增加了固定的稳定性，防止螺钉头松脱拔出从而造成复位丢失[3]；牢靠的固定可以早期锻炼关节功能,有利病情恢复。

1 桡骨远端骨折分型及手术适应证：临床上桡骨远端骨折形态多样,分型及治疗方法也复杂多样;临床上常采用A0/ASIF分型,本组所有病例均采用A0/ASIF分型。有分析认为,AO分型中A型手法复位失败者,B型骨折关节面移位明显者及C型骨折均需手术治疗[4]。

2 手术时机的选择：桡骨远端骨折理论上越早手术越好,但临床上手术时机受到很多原因的限制而不能及时手术。所以在临床上要根据术区软组织条件合理选择手术时机。开放性骨折在软组织条件允许的情况下应争取尽早手术,本组6例1度开放桡骨远端骨折,均急诊手术,术后未发生软组织感染、骨髓炎及皮肤坏死情况。本组2例陈旧性骨折手术后均获得骨性愈合。其他均等软组织肿胀消退后手术,不能操之过急。

3 手术入路的选择及术中尺骨茎突骨折处理：Orbay第1次描述了掌侧入路以固定角度钢板治疗桡骨远端骨折的优点,通过将钢板放置在桡骨远端掌侧面,可降低背侧固定导致的伸肌腱激惹等并发症。本组病例均采用掌侧入路,术后相关并发症较少。本组19例合并尺骨茎突骨折并未行其他特殊内固定治疗,术后随访腕关节功能康复未受此影响。

4 术前腕关节CT三维重建的重要性：1996年Rikli et al 桡骨远端三柱理论,将桡骨远端分成桡侧柱、中间柱、尺侧柱。桡骨远端骨折的治疗应该是各柱及关节面的精准重建[5]。术前行腕关节CT三维重建检查可清楚了解三柱损伤情况及骨块移位情况,对术中复位及手术视野暴露选择有很大参考价值,可以大大减少术中盲目剥离骨膜及探查骨折端带来的损伤。腕关节CT三维重建还可以直观的了解骨缺损情况,对是否要植骨有重要指导意义。

综上所述,掌侧入路使用万向锁定钢板手术治疗桡骨远端不稳定型骨折临床效果确切；万向锁定钢板可以通过控制螺钉固定方向固定骨块,增强了钢板对关节骨块的支撑和固定的精准性,也提高了固定的稳定性,术后可以允许早期腕部康复锻炼,有利腕关节功能恢复。