陈太邦 陆 声 石俊贞 施荣茂 梁金龙

( 解放军昆明总医院全军创伤骨科研究所 ， 云南 昆明 650032 )

常规的胸腰椎骨折治疗中，对于不伴有椎体不稳和无或轻度神经症状的患者首选保守治疗。通常当患者有严重的神经症状或者椎体不稳可能导致瘫痪风险时，通常选择手术治疗[1-4]。保守治疗能保留脊柱的运动节段，但存在矫正丢失的风险。这些包括持续性腰背部疼痛，脊柱生理曲线丢失导致的迟发性神经障碍[1]。此外，患者需要更长的卧床时间。相比之下，手术治疗对身体是一种创伤，同时也导致脊柱运动节段的丢失。最近经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折逐渐被应用在临床上[5-12]。这种技术术者通过皮肤小切口置入椎弓根钉棒系统。当前，我们的目的是避免传统手术的不利因素治疗胸腰椎骨折。在本研究中，我们展现经皮椎弓根螺钉治疗不稳定型胸腰椎骨折初步临床疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：从2013年5月-2016年9月间，入住我科诊断为胸腰椎骨折并行手术治疗的患者；纳入标准为：(1)根据AO分型为A1、A2、A3、B1、B2、B3型；(2)无神经损伤或者仅有轻微神经功能障碍，ASIA分级：D、E；(3)无重度骨质疏松症；共有18名患者纳入本研究，见表1。其中男性11名，女性7名；受伤时患者的平均年龄35.9岁(范围24-56岁)。平均术后随访22.5个月(范围：15-30个月)。所有患者中，腰1椎体骨折损伤5名，腰2椎体骨折2名，胸12椎体骨折9名，胸11椎体骨折2名。根据AO分型，A2型1例、A3型8例、B1型1例、B2型4例、B3型4例。损伤原因：高处坠落伤9例，车祸伤5例，被重物压伤1例，不慎摔伤3例。入院后，患者进行体格检查，评估神经功能，疼痛VAS评分，胸椎前凸角。术前行X片，CT片，MRI片评估椎间韧带复合体结构。

表1 纳入患者的信息

2 手术方法：采用全身麻醉，取俯卧位，胸部和髋部放置软垫，屈髋屈膝。术前正位X线透视标记椎弓根体表投影。常规消毒铺单。沿标记点旁开1cm切开皮肤，PKP穿刺针在X线透视引导下经皮穿入到腰椎椎弓根外缘10点左右，由此位于椎弓根外缘2点左右，透视侧位确定进针的方向和角度。轻轻转动穿刺针至椎体前缘约1/4后，去除针芯，放入导丝，去除针管，软组织扩张器扩开通道，经导丝插入攻丝，攻丝完毕后在透视下旋入定向椎弓根钉，同时旋入同侧另外2枚螺钉。尽量使得螺钉拧入的高度和方向一致。预弯棒后接到置棒柄，置棒。对侧同法(图1)。手术时间，术中出血量，腰背部疼痛视觉模拟评分法(VAS:100mm方法)，后凸角的改变，矫正丢失，并发症。通过X线平片上测量上下终板椎体的高度来评估后凸角的改变。术前、术后测量伤椎体三柱高度评估矫正率的丢失。每次统计结果采用Wilcoxon非参检验，P<0.05为有显著性差异。

图1 A,B术前胸腰椎X片；C,D术中的图片；E,F,G术后影像学。

3 结果:平均手术时间是112分钟(范围78-132分钟)，手术时间与术者的熟练操作程度有一定相关性。术中平均出血量108ml(范围68-180ml) ，术中、术后无1例患者输血治疗。从VAS结果显示，手术前平均疼痛指数(69.8±5.5)mm，术后为(23.1±3.4)mm及末次随访结果为(10.7±3.7)mm(图2)。胸腰椎平片结果显示：术前脊柱矢状位Cobb角为21.2°±2.5°(范围15.4°-27.1°)，术后纠正后角度为6.8°±1.3°(范围3.6°-8.5°)，末次随访结果显示，脊柱轻度角度丢失，术前与术后矢状位Cobb角有显著性差异(P>0.05)；术后与末次随访角度之间无统计学差异(图3)。术前伤椎平均高度为(15±3.5)mm，术后第1周椎体高度恢复到(23±2.2)mm，椎体前缘高度纠正(8.2±2.5)mm，术后的椎体前柱平均矫正丢失为平均高度丢失(4.3±1.6)mm；术前椎体前柱高度与术后及末次随访的椎体高度有显著差异(P<0.05),术后与末次随访之间无统计学差异(图.4a)。术前伤椎中柱平均高度(18.3±1.3)mm，术后1周椎体中柱平均高度(24.6±2.3)mm；术后椎体中柱平均丢失为3.3mm；术前椎体中柱高度与术后及末次随访的椎体高度有显著差异(P<0.05),术后与末次随访之间无统计学差异(图. 4b)。椎体后柱高度平均丢失为(2.5±1.1)mm；术前椎体后柱高度与术后及末次随访的椎体高度以及术后与末次随访之间均无统计学差异(P>0.05)(图4c)。所有患者的置钉位置准确无误，无1例出现副损伤；所有患者术后第2天下床活动。1例骨质疏松患者发生椎弓螺钉松动；1例术后8个月出现腰部和双下肢疼痛，提前行内固定取出术。

图2 腰背部疼痛视觉模拟评分法(VAS)

图3 胸椎矢状位后凸角的改变

图4a.椎体前柱矫正丢失,b.椎体中柱矫正丢失,c.椎体后柱矫正丢失。

讨 论

当前对于胸腰椎骨折最佳治疗方案的选择依然没有达成共识。由于脊柱内植物的改进及术者技能的加强，越来越多的术者认为经皮椎弓根钉治疗胸腰椎骨折是一个理想的选择。

许多研究验证经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。Shen及其团队比较了后路内固定治疗与非手术治疗，2年随访结果发现2组没有显著差异；但是短节段固定在疼痛缓解和后凸角矫正上有统计学差异[13]。Yang等采用经皮椎弓根钉治疗胸腰椎爆裂性骨折随访6个月后，5位患者进行了单节段椎板减压术，患者后凸角得到显著矫正(平均矫正6.1°)和椎体前柱高度的恢复(平均差15.6%)，随访了6个月[14]。Ni等采用经皮椎弓根钉治疗36例单节段胸腰椎爆裂性骨折患者随访48.5个月，得到与Yang相似的临床结果[15]。最近有不少文献报道，经皮椎弓根螺钉治疗创伤性胸腰椎骨折，其中包括使用内植物增强骨折椎体稳定性的报道。Blondel等采用经皮椎弓根钉联合球囊椎体成形术完成后凸角11°矫正，没有发现螺钉松动、断裂现象，有2个患者出现骨水泥侧漏，随访2年仅2°后凸角丢失；所有患者术后疼痛有显著改善[16]。研究结果与Fuentes相似[17]。Korovessis等人采用经皮椎弓根钉联合球囊椎体成形术治疗18例患者，随访22个月后得出相似的结果[18]。 一些学者研究了球囊椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折[16，19]。本研究随访时间比以上提及的研究都要长。并且所有患者的显著的疼痛缓解和良好的功能恢复。本研究仅1名患者术后出现钉棒松动，但局部后凸角及椎体高度未发生改变，这归因于患者骨质疏松；经抗骨质疏松治疗，未行2次手术治疗，直到术后15个月行内固定取出术。术后随访，患者取得良好的临床疗效。有1名患者术后8个月疼痛明显缓解后，怀孕期间出现下腰部和双侧大腿疼痛。专家认为这个疼痛是由于双侧骶髂关节功能障碍造成的，前瞻性研究发现孕妇发生率为6.3%[20]。疼痛可以通过关节注射和口服药物得到缓解。目前尚不清楚内固定失败在骶髂关节功能障碍上扮演什么角色。然而，这一病例强调了对这些患者长期随访的必要，因为在手术后的几个月可能会出现内固定失败。目前，文献报道椎弓根螺钉断裂是常见案例。报道椎弓根螺钉治疗38名胸腰椎爆裂性患者，Carl等人在22个月的平均随访中描述了2例椎弓根螺钉断裂和7例椎弓根螺钉弯曲的病例[21]。在一个研究中，检测了经伤椎椎弓根骨移植短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，Alanay等报道20名患者中有2名发生椎弓根螺钉断裂[22]。需要进一步研究明确7名患者椎弓根螺钉断裂或者内固定失败是否因手术步骤造成。

最后，本研究随访时间长，有1例患者发生椎弓螺钉松动及1名迟发性双下肢疼痛，提前行内固定取出术，其余患者术后均取得良好的临床疗效。经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折也许是一个可行治疗方法，但需要进一步研究评估长期的疗效和不良反应。这项调查提供了一些证据，证明本研究大多数患者的疼痛的缓解而使得我们的研究有意义。