李 骏,喻 莉,武晓灵,刘 宇,卜晓芬

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院:1.重症医学科；2.综合二科，武汉430014)

脓毒症指宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍。感染性休克是脓毒症的一个亚型，它是指感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常。诊断标准为脓毒症患者经积极液体复苏后仍需要升压药物维持平均动脉压大于或等于65 mm Hg，并且血乳酸大于2 mmol/L[1-2]，感染性休克的病死率高达50%[3-4]。感染性休克患者在ICU的住院时间及预后与多种因素密切相关，如乳酸水平、氧合指数、乳酸清除率、器官功能障碍等[5-7]。乳酸是休克期由于机体无氧代谢导致细胞受损的高敏感分子，ICU中的感染性休克患者常常出现高乳酸血症。乳酸水平变化不仅能够反映组织缺氧的程度，同时动脉血乳酸水平可及时反映重症患者微循环障碍的情况和器官功能障碍的发生，关于血乳酸水平、乳酸清除率作为评估重症患者预后指标的文献报道较多，但这些指标存在不足，难以反映脓毒症早期乳酸在体内蓄积总量。有报道早期乳酸面积可独立预测脓毒症患儿28 d病死率[8]，而其作为评估ICU老年感染性休克患者预后指标的研究鲜有报道。本研究回顾性分析ICU老年感染性休克患者的临床资料，比较初始乳酸水平、早期乳酸面积、乳酸清除率等指标在评估预后中的价值，为临床治疗和预测ICU老年感染性休克患者提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016-2017年本院ICU收治的年龄大于或等于65岁且存在感染性休克患者的临床资料。感染性休克的诊断标准参照脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)[9]。采用脓毒症序贯脏器衰竭(SOFA)评分来判断患者是否存在系统或脏器功能不全[10]。纳入标准：脓毒症患者经充分液体复苏的基础上仍存在持续性低血压，需要升压药物以维持平均动脉压大于或等于65 mm Hg且血清乳酸水平大于2 mmol/L。排除标准：(1)年龄小于65岁；(2)入组前存在原发性和继发性癫痫、肝癌、重度肝硬化等肝脏疾病、恶性心律失常或心搏骤停；(3)收入ICU未满48 h转出、死亡或因各种原因放弃治疗(包括短期外科术后麻醉复苏)；(4)临床资料不全。

1.2方法 收集患者的临床资料：包括一般情况、合并症、病原学和实验室检查结果等，分别采用急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分和SOFA评分评估患者感染性休克的严重程度，并记录患者28 d的生存状况。

所有患者均在入住ICU后24 h内监测血乳酸水平(6小时/次)。入住ICU需立即进行乳酸水平(30 min内)的检测，视为初始乳酸值，并同时检测入住ICU 24 h后的乳酸水平。按照乳酸清除率=(初始乳酸值-入ICU 24 h后的乳酸值)/初始乳酸值[11]。早期乳酸面积的计算方法：Trape-zoidal法计算入住ICU 24 h 内乳酸监测曲线下面积(AUC)。心血管、呼吸、中枢神经系统，肝肾等脏器功能不全依据SOFA评分进行评估，脏器功能不全的标准为单个脏器评分大于或等于2分[12]。

2 结 果

2.1临床资料 本研究共纳入125例老年感染性休克患者，平均年龄(71.1±8.9)岁，男76例(60.80%)，在发病28 d内死亡80例(64.00%)，根据患者是否存活分为死亡组和存活组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者临床指标比较 与存活组相比，死亡组患者入住ICU时间更短，接受机械通气及肾脏替代治疗更多，更容易出现心血管系统、呼吸系统、肝脏、肾脏、中枢神经系统功能障碍，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、初始乳酸值明显高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者乳酸清除率、早期乳酸面积比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 存活组和死亡组患者临床指标的对比

2.3Logistic 回归分析相关危险因素 以死亡为因变量，将差异有统计学意义的指标作为自变量进行多元 Logistic 回归分析。结果显示初始乳酸值、乳酸清除率、早期乳酸面积、APACHEⅡ评分、SOFA评分与感染性休克预后存在回归关系，且为独立危险因素，见表3。

表3 患者预后相关因素的Logistic回归分析

2.4各指标预测28 d病死率的ROC曲线比较 早期乳酸面积、初始乳酸值、乳酸清除率、APACHEⅡ评分和SOFA评分均可以有效预测28 d的病死率，其中早期乳酸面积的ROC曲线的AUC值明显高于其余指标(P<0.05)，见表4、图1。

表4 预后相关因素ROC曲线分析

图1 早期乳酸面积、初始乳酸值和乳酸清除率预测28 d病死率的ROC曲线比较

3 讨 论

老年人的免疫力低下，是当前感染性休克的高发人群，引发感染性休克的因素复杂，往往预后不良。虽然近年来感染性休克的治疗手段和管理取得了一些进展，但它仍然是引起ICU患者死亡的第二大原因[13]，随着社会发展及人口老龄化，ICU中65岁以上的老年患者超过60%，由于老年患者合并的基础疾病多、体质差、免疫力不断下降等多种因素，感染性休克的患者数明显高于其他人群[14]，且高龄是感染性休克导致死亡的独立危险因素，病死率随着年龄的增加不断升高[15-16]。本研究中纳入的人群平均年龄超过70岁，由于研究中的患者多合并多种疾病，其28 d病死率高达64%。随着社会老龄化的不断发展，老年感染性休克将成为影响人类健康的公共健康问题，给社会和个人带来严重的负担。

对感染性休克患者的早期识别及诊断可改善患者的预后，因此各种筛查表、诊断工具及评分系统被广泛用于临床，如APACHE Ⅱ评分、SOFA评分等。本研究结果表明，存活组患者APACHE Ⅱ评分明显低于死亡组(P<0.05)，提示APACHE Ⅱ评分对ICU老年感染性休克患者的预后具有指导意义。同时本研究还收集了患者SOFA评分，该评分可量化评估脓毒症患者多器官功能障碍的状况，本研究发现死亡组患者的SOFA评分明显高于存活组(P<0.05)，提示SOFA评分对ICU老年感染性休克的预后评估同样具有一定的指导意义。运用多元 Logistic 对有差异的因素进行回归分析，结果表明初始乳酸值、乳酸清除率、早期乳酸面积、APACHEⅡ评分、SOFA评分与感染性休克预后存在回归关系，且为独立危险因素。

有研究表明，感染性休克时组织器官缺氧和应激反应导致儿茶酚胺水平不断升高，其可能是引起循环系统中乳酸水平升高的主要机制[17]，组织在缺氧的条件下经过糖酵解途径产生乳酸。此外，应激反应引起交感神经兴奋促进肾上腺素分泌，促使环磷酸腺苷(cAMP)的生成，进一步促进糖酵解反应的发生，加剧机体产生高乳酸血症。因此乳酸水平可作为反映组织灌注、指导感染性休克治疗早期指标。JENG等[18]发现，初始乳酸值与脏器功能障碍的发生和死亡风险密切相关，但初始乳酸水平仅仅代表患者的初始状态，并不能反映患者血乳酸水平的动态变化。乳酸清除率与治疗前后的乳酸水平无关，仅仅表明患者的微循环状态在测定之前有所改善，无法完整反映感染性休克患者高乳酸状态，因此初始乳酸值和乳酸清除率在高乳酸状态方面有一定的缺陷。本研究显示，存活组患者早期乳酸面积明显低于死亡组患者(P<0.05)，表明患者机体长期处于组织灌注不足，这种状态表明患者的病情并未得到改善，从而导致预后不良。

本研究结果提示，初始乳酸值、乳酸清除率、早期乳酸面积、APACHEⅡ评分和SOFA评分都能够有效预测患者28 d病死率，ROC曲线结果显示早期乳酸面积在评估感染性休克的预后价值明显优于其余指标，其可作为临床评估ICU老年感染性休克患者预后的一个良好指标。由于本研究的样本量有限，且回顾性分析可能存在一定的人为偏倚，导致研究结果可能存在一定的偏差，还需要进一步前瞻性大样本量的临床研究来验证。