黄珠晏 韦升市 廖翠媚 郑银壁

(深圳市龙岗区妇幼保健院检验科，深圳518172)

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征,从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应[1]。脓毒症的病情凶险，病死率高，成为重症监护病房内患者死亡的主要原因[2]。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但脓毒症的病死率仍高达30%～70%[3]。目前，虽然诊断脓毒症及预后评估的实验室指标较多，如可溶性白细胞分化抗原14亚型，降钙素原(Procalcitionin,PCT)和IL-6等。其中可溶性白细胞分化抗原14亚型，即sCD14-ST，又称Presepsin,是一种存在于单核细胞/巨噬细胞中的糖蛋白，也是一种新型的全身炎症反应综合征和败血症的风险分级的体液标记物，最近研究发现：Presepsin对脓毒症有诊断意义,并且可以反映疾病的严重程度和预后[4]。本研究旨在明确Presepsin的诊断价值，并将其与PCT、IL-6的诊断价值进行比较，分析它们在脓毒症诊断和预后评估中的意义。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选择从2016年1月至2017年12月于我院儿科ICU收治的40例脓毒症患者(脓毒症组)，患者均符合2008年国际脓毒症诊断标准[5]。选择同期的40例非感染性全身炎症反应综合征患者(非脓毒症组)和同期的20例健康体检者(对照组)。同时，本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

1.1.2试剂和仪器 PATHFAST免疫分析仪及其配套试剂购自日本三菱公司；VIDAS自动分析仪检测及其配套试剂购自梅里埃生物公司；IL-6检测试剂盒购自美国Biosource公司。

1.2方法 入院24 h内用干燥管抽取静脉血，常规离心后分离血清，置于-40℃冰箱保存，分别采用化学发光酶联免疫检测法测定Presepsin；双抗体免疫夹心法测定PCT；化学发光免疫分析法IL-6，并根据当日最差指标评定急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分，以及序贯器官功能衰竭(SOFA)评分，其中APACHE Ⅱ评分是目前国内外最具权威、最广泛的危重病病情评价系统，APACHE Ⅱ分值为急性生理学变量分值、年龄因素分值和慢性健康状况分值的总和，总分值为0～71分，分值愈高则提示病情愈严重。SOFA评分属于器官功能失常或衰竭评价系统，所包含的脏器数量限定为6个，分别为呼吸、 血液、心血管、神经、肝脏及肾脏6个系统或器官，每一个脏器的分值均为0分(正常)～4分(最差)，每日评估时应采取每日最差值，分数越高，预后越差。

预后的观察时间：对照组以入组观察开始起，计时28 d；非脓毒症组和脓毒症组诊断之日起至第28天，将脓毒症患儿根据病情转归情况的不同分为存活与死亡两种情况进行预后分析。

2 结果

2.1一般情况 80例患者中，脓毒症组40例，男23例，女17例，年龄(4.2±2.4)岁；非脓毒症组40例，男24例，女16例，年龄(5.9±2.7)岁；健康对照组 20 例，男11例，女9例，年龄(6.2±2.2)岁。 经统计学分析，三组患者的性别和年龄差异无统计学意义(P>0.05)。脓毒症组死亡率大于非脓毒症组和对照组(P<0.01)。脓毒症组APACHEⅡ和SOFA评分均高于非脓毒症组(P<0.01)，见表1。

2.2三组患者血清Presepsin、PCT和IL-6的比较 入院24 h内的脓毒症组患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均显著高于非脓毒症组和对照组患者(P<0.01)。非脓毒症组患者血清的三种指标浓度与对照组相比也明显增加，两组间的差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3血清Presepsin、PCT和IL-6三种指标及联合指标诊断脓毒症的ROC曲线分析 按照绘制的ROC 曲线，利用AUC大小比较血清中三种指标对脓毒症组和非脓毒症组的鉴别诊断价值，结果发现Presepsin、PCT和IL-6的曲线下面积分别为0.938、0.903、0.876(图1)，表明Presepsin诊断价值优于PCT和IL-6。当Presepsin截断值为839.3 pg/ml时，其敏感度为89.3%，特异度为97.6%；而PCT和IL-6诊断脓毒症的能力相对较弱。两种指标联合Presepsin+IL-6,PCT+IL-6, Presepsin+PCT曲线下面积分别为0.945、0.914与0.951(图1)，敏感度分别为92.1%、87.5%与94.4%，特异度分别为98.2%、90.9%与98.4%。三种指标联合检测的曲线下面积为0.976(图1)，敏感度为97.6%，特异度为99.2%，表明三种指标联合的诊断价值更优越(表3)。

表1 三组患者的一般情况比较

Tab.1 General situation comparison of three groups

GroupsnSex(male/female)Age(year)Death[n(%)]APACHEⅡ(score)SOFA(score)Control group2011/96.2±2.20(0)6.3±1.92.8±0.8Non-sepsis group4024/165.9±2.72(5.0)1)14.2±7.11)6.9±3.51)Sepsis group4023/174.2±2.49(22.5)1)2)21.4±8.51)2)15.3±6.41)2)P>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01

Note:Compared with the control group,1)P<0.01;compared with the non-sepsis group,2)P<0.01.

GroupsnPresepsin(pg/ml)PCT(ng/ml)IL-6(pg/ml)Control group2098.57±9.530.06±0.025.65±1.68Non-sepsis group40 484.16±22.411)1.92±1.721)46.34±8.151)Sepsis group40 976.23±31.681)2)13.47±9.851)2) 86.31±14.821)2)P<0.01<0.01<0.01

Note:Compared with the control group,1)P<0.01;compared with the non-sepsis group,2)P<0.01.

表3 三种指标及联合指标诊断脓毒症的ROC曲线分析

Tab.3 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators in diagnosis of sepsis

IndexAUC95%CICut offSensitivity(%) Specificity(%)Presepsin(pg/ml)0.9380.924-0.975839.389.397.6PCT (ng/ml)0.9030.899-0.9271.684.688.1IL-6(pg/ml)0.8760.853-0.92155.880.782.5Presepsin+IL-60.9450.931-0.982-92.198.2PCT+IL-60.9140.926-0.939-87.590.9Presepsin+PCT0.9510.940-0.986-94.498.4Presepsin+PCT+IL-60.9760.958-0.992-97.699.2

图1 三种指标及联合指标诊断脓毒症的ROC曲线分析Fig.1 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators in diagnosis of sepsis

2.4血清Presepsin、PCT和IL-6三种指标及联合指标对脓毒症的预后评估 脓毒症患者死亡9例，存活31例，分为死亡组和存活组，入院24 h内的死亡患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均显著高于存活患者(P<0.01)，两组间的差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

以血清Presepsin、PCT和IL-6三种指标及联合指标预测脓毒症死亡价值中发现： Presepsin、PCT和IL-6的曲线下面积分别为0.904、0.835和0.816(图2)，Presepsin评价脓毒症预后的曲线下面积大于PCT和IL-6，差异有统计学意义(P<0.01)。当Presepsin的截断值为912.5 pg/ml 时，其预测脓毒症患者预后的敏感度为92.3%，特异度为90.7%；当PCT的截断值为5.68 ng/ml 时，敏感度为79.8%，特异度为85.1%；当IL-6的截断值为72.2 pg/ml时，敏感度为73.3%，特异度为87.4%。两种指标联合Presepsin+IL-6,PCT+IL-6, Presepsin+PCT曲线下面积分别为0.912、0.857与0.918(图2)，敏感度分别为94.7%、83.5%与95.6%，特异度分别为92.5%、88.9%与93.1%。将三种指标联合起来，其预测脓毒症预后的曲线下面积为0.923(图2)，敏感度为99.6%，特异度为94.3%，表明三种指标联合的预测价值明显增加(表5)。

GroupsnPresepsin(pg/ml)PCT(ng/ml)IL-6(pg/ml)Survivial group31735.16±190.48.69±1.7367.38±12.44Death group91 143.07±253.814.92±2.7892.85±10.91P<0.01<0.01<0.01

图2 三种指标及联合指标对脓毒症预后的ROC曲线分析Fig.2 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators for prognosis of sepsis

表5 三种指标及联合指标对脓毒症预后的ROC曲线分析

Tab.5 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators for prognosis of sepsis

IndexAUC95%CICutoffSensitivity(%) Specificity(%)Presepsin(pg/ml)0.9040.871-0.988912.592.390.7PCT (ng/ml)0.8350.769-0.9125.6879.885.1IL-6(pg/ml)0.8160.716-0.92972.273.387.4Presepsin+IL-60.9120.883-0.990-94.792.5PCT+IL-60.8570.794-0.943-83.588.9Presepsin+PCT0.9180.885-0.992-95.693.1Presepsin+PCT+IL-60.9230.830-0.994-99.694.3

3 讨论

目前，临床上诊断脓毒症的“金标准”为病原菌培养[6]，同时，辅助进行一些生物学指标检验，然而，病原菌培养耗时长，且假阴性率较高[7]，因此，寻找能够用于脓毒症早期诊断和评估其预后的实验室指标，对指导临床治疗具有重要意义。PCT是目前研究和应用较多的用于脓毒症诊断的指标[8]。有研究报道，PCT 在机体受到病原体感染后6～12 h内迅速增加，在感染控制后浓度迅速减少[9]。然而，在临床上，PCT不仅在感染性疾病中会增加，在一些非感染性因素(如严重创伤、烧伤等)引起的疾病中也会增加[10,11]。IL-6是人体一种重要的细胞因子，有研究表明，在使用抗生素治疗脓毒症48 h后，IL-6 的浓度降低86%，提示抗生素治疗有效，因此，在治疗脓毒症期间，检测IL-6的浓度可指导抗生素的使用，其是判断预后的良好指标[12,13]。Presepsin是2004年发现的一种生物标记物[14]，有研究表明，Presepsin在脓毒症发病2 h开始增加，与PCT和C反应蛋白相比，升高更早、更快[15]。由于目前有多种血清学指标用于脓毒症的诊断和预后评估，但是，这些研究结果差异性较大。因此，对这些指标进行确切有效的分析，并且，将这些指标联合应用，可能会对脓毒症的诊断和预后评估有重要的临床价值。

本研究结果显示入院24 h内的脓毒症组患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均显著高于非脓毒症组和对照组患者，这提示检测患者血清中Presepsin、PCT 和IL-6水平，可能有助于鉴别脓毒症和非脓毒症，特别是检测Presepsin水平。然后，采用 ROC 曲线进行脓毒症的诊断价值分析，发现与PCT 和IL-6比较， Presepsin用于诊断脓毒症的敏感度和特异度明显优于PCT和IL-6，进一步表明Presepsin的诊断价值优于PCT和IL-6。而将Presepsin、PCT和IL-6三种指标联合起来进行分析，结果发现：Presepsin的敏感度和特异度优于PCT和IL-6，而且三种指标联合的预测脓毒症预后的价值不仅优于单独检测Presepsin、PCT和IL-6，而且优于其中任意两种指标联合。李真玉等[16]研究发现：血清 Presepsin 是脓毒症早期诊断的一个较好指标，其敏感度和特异度高于PCT、可溶性髓系细胞表达的触发受体-1(sTREM-1)、C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和IL-6，与脓毒症严重程度相关。而且Presepsin与 PCT和 sTREM-1联测能够提高脓毒症早期诊断和死亡风险预测，本研究支持上述说法。由于Presepsin是一个较新的实验室指标，目前的相关研究尚不多见，Presepsin与脓毒症的关系尚需进一步开展相关研究以证实。

综上所述，本研究表明Presepsin在脓毒症诊断和预后评估方面优于PCT和IL-6，特别是将Presepsin、PCT和IL-6三者联合起来能够显著提高脓毒症的诊断和预后评估的能力。总之，Presepsin、PCT和IL-6在脓毒症的诊断和预后评估方面具有重要的临床价值。然而，本研究的研究对象主要是婴幼儿,对于成人是否适用尚需开展新的研究。同时由于本研究的患者例数较少， 存在一定局限性，故需要在以后的研究中增加样本量，以期进一步明确Presepsin、PCT和IL-6与脓毒症诊断和预后评估的关系。