温文伟

[摘要] 目的 探析对Gustilo Ⅱ、ⅢA型开放性跟骨骨折患者采用分期手术治疗的效果及安全性。方法 随机选取该院于2016年4月—2018年5月收治的60例Gustilo Ⅱ、ⅢA型开放性跟骨骨折患者，将其分为对照组与观察组，各组30例。其中对照组采用常规手术治疗方式，观察组则采取分期手术治疗。之后对比两组患者的临床疗效、并发症发生情况以及AOFAS的评分情况。 结果 观察组通过分期手术治疗，患者的临床治疗总有效率为83.3%，对照组在常规手术治疗下，临床治疗总有效率则为56.6%，两组相较差异有统计学意义（χ2=3.888 9，P=0.0486）;观察组术后并发症发生率为16.7%，对照组的则为46.7%，差异有统计学意义（χ2=4.929 4，P=0.026 4）;觀察组术后AOFAS评分中疼痛评分（23.9±5.4）分、功能评分为（39.2±5.7）分、后足力线评分为（8.5±1.4）分，对照组则分别为（29.7±4.6）分、（33.6±5.3）分、（7.3±1.6）分，两组相较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 针对Gustilo Ⅱ、ⅢA型开放性跟骨骨折患者的治疗过程中，给予患者分期手术的治疗方式，不仅能显著提高患者的治疗效率，降低并发症发生率，还可优化患者术后各项功能评分，值得临床借鉴实施。

[关键词] 跟骨骨折;开放性骨折;分期手术;软组织;闭合复位

[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（b）-0060-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of staged surgery for patients with Gustilo II and IIIA open calcaneal fractures. Methods Sixty patients with open calcaneus fractures of Gustilo type II and IIIA who were admitted to our hospital from April 2016 to May 2018 were randomly selected and divided into control group and observation group， 30 cases in each group. The control group was treated with conventional surgery， and the observation group was treated with staged surgery. The clinical efficacy， complications， and AOFAS scores were compared between the two groups. Results The observation group was treated with staging surgery. The total effective rate of clinical treatment was 83.3%. In the control group， the total effective rate of clinical treatment was 56.6%. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=3.888 9， P=0.048 6）; the incidence of postoperative complications was 16.7% in the observation group and 46.7% in the control group， the difference was statistically significant（χ2=4.929 4， P=0.026 4）; the pain score in the AOFAS score of the observation group （23.9±5.4）points. The functional score was （39.2±5.7）points， the posterior foot force score was （8.5±1.4）points， and the control group was （29.7±4.6）points， （33.6±5.3）points， （7.3±1.6）points， respectively. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with Gustilo II and IIIA open calcaneal fractures， the treatment of patients with staged surgery can not only significantly improve the treatment efficiency， reduce the incidence of complications， but also optimize the postoperative functional scoring， which is worthy of clinical implementation.

[Key words] Calcaneal fracture; Open fracture; Staging surgery; Soft tissue; Closed reduction

开放性跟骨骨折大多由高能量导致受损，且多半带有不同程度的软组织受损，据有关文献指出[1]，该骨折方式的发生率为5%～12%，而通过手术治疗后并发症的发生率则高达65%。据有关学者指出，对开放性跟骨骨折患者的手术治疗中，着重对软组织损伤的处理不仅能显著降低患者术后并发症的发生率，同时可提高其治疗效果。但临床对该病的处理方案仍未有统一的标准[2]。对此，该院将于2016年4月—2018年5月收治的60例Gustilo Ⅱ、ⅢA型开放性跟骨骨折患者，分别采取常规手术治疗与分期手术治疗，研究分期手术治疗在开放性跟骨骨折患者治疗中的应用价值，为临床提供有效的建议与帮助，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

随机选取该院于收治的60例Gustilo Ⅱ、ⅢA型开放性跟骨骨折患者，將其分为对照组与观察组，各组30例。患者术前均经三维CT重建及跟骨X线检查确诊，符合临床对Gustilo Ⅱ、ⅢA型开放性跟骨骨折的诊断标准。其中对照组有男19例，女11例，年龄23～61岁，年龄区间（39.17±8.64）岁;受伤原因：25例为车祸伤、5例为高空坠落伤。观察组有男21例，女9例，年龄22～63岁，年龄区间（38.96±7.94）岁;受伤原因：23例为车祸伤、7例为高空坠落伤。该次研究已经伦理委员会批准，两组患者术前意识清醒签署研究知情同意书，且于性别、年龄等一般资料相较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  治疗方法

对照组患者术前进行常规创面消毒处理，并在早期给予切开复位内固定治疗术。

观察组则采取分期手术治疗，具体方法如下：①一期手术：患者入院第一时间进行急诊清创，对其损伤软组织行挽救，逐层仔细进行创面清理，并将皮下脂肪组织与坏死失活的皮肤清除，仔细观察肌腱、神经以及血管是否受损，再对创面使用大量的生理盐水反复冲洗。恢复跟骨外形后，进行简便的固定，利用C型臂X线机对骨折部位透视，在自跟骨结节上方与足底的夹角处将2.5 mm克氏针1枚置入送至骨折断端，握住前足行往足底处行背弓力量利用大拇指维持住进行足后翻，并向下撬拨克氏针，进行复位。在内侧伤口的透视下，将1枚克氏针在跟骨内侧壁骨折端置入复位至内侧关节面的高度，待其跟骨高度、长轴以及宽度等各项数据确认恢复后，再向跟骨结节自跟骨长轴后向前置入1枚2.5 mm的克氏针，并再与跟骨结节下方内侧向跟距关节方向置入2.5 mm的1枚克氏针。对伤口使用大量的生理盐水反复冲洗后缝合，利用石膏进行外固定，并抬高患肢。②二期手术：待患肢内侧伤口干燥清洁，软组织肿痛消除，外侧皮肤有皮纹出现，且经常规血检显示正常可进行二期手术。一期与二期手术的间隔时间大约在15 d。二期手术在其外侧行L形切口，并在距骨与骰骨处分别置入3枚克氏针，对外侧皮瓣行无张力牵开，将距下关节充分暴露，并在一期手术的复位基础下合理对外侧的跟骨关节面行撬拨复位，防止愈合的内侧伤口再次开裂。之后采用伴有万古霉素的人工骨植骨置入骨缺损处。复位后利用透析观察距下关节面是否复位良好，并利用钢板螺钉进行固定。术后对切口包扎加压并妥善固定，抬高患肢，术后3 d静脉滴注抗生素，防止感染。

1.3  观察指标

通过术后半年的随访调查对比两组患者术后并发症的发生情况与恢复情况，并发症包括感染、坏死以及骨髓炎等。

疗效判定：结合有关Gustilo Ⅱ、ⅢA型开放性跟骨骨折的疗效标准[3]，对两组患者的治疗效果进行评估。经治疗后创面完全恢复，患部关节运动功能恢复程度≥75%，步态正常视为显效;经治疗后创面恢复，步行仍有痛感，但对日常生活不构成影响，患部关节运动功能恢复程度≥50%视为有效;经治疗后患肢痛感剧烈，对日常生活与工作构成影响，患部关节运动功能恢复程度<50%则视为无效。总有效率=（显效+有效）倒数/总例数×100%。

1.4  统计方法

数据处理采用SPSS 20.0统计学软件处理，百分率（%）表示计数资料，进行χ2检验;（x±s）表示计量资料，进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床疗效对比

观察组通过分期手术治疗，患者的临床治疗总有效率为83.3%，对照组在常规手术治疗下，临床治疗总有效率则为56.6%，见表1。

2.2  术后并发症发生率对比

观察组术后并发症发生率为16.7%，对照组的则为46.7%，见表2。

2.3  AOFAS评分对比

观察组术后AOFAS评分中疼痛评分、功能评分以及后足力线评分均显著优于对照组，见表3。

3  讨论

3.1  开放性跟骨骨折的临床特点

高能量直接撞击的暴力性损伤是造成开放性跟骨骨折的主要运用，其中sandersⅢ型与sandersⅣ型关节内骨折为该骨折类型的常见分类[4]，多见跟骨距下关节面塌陷严重，行切开复位后都会合并较大范围的骨缺损，开放伤口多以内侧创口常见，文中收治的60例开放性跟骨骨折患者创口均为内侧[5]。临床目前主要将开放伤口覆盖愈合，扩大预防感染，恢复跟骨外形、骨关节面的平整及其高度，最大限度地为患者保留后足功能，降低并发症作为最终的治疗目标。其中软组织受损程度与开放性跟骨骨折的最终疗效有着密切关联，患者出现深部感染、骨髓炎甚至截肢的出现都与软组织的损伤程度密不可分[6]。因此，在创面条件允许的情况，需将患者的伤口尽早闭合，据有关学者指出，最佳的覆盖时间应用伤后的72 h内完成。

3.2  分期手术治疗开放性跟骨骨折的优点

①临床需结合患者的骨折分型与软组织的受损程度选择最佳的分期手术治疗方式，最大限度降低患者术后出现深部感染、骨髓炎、伤口皮肤坏死甚至截肢等严重并发症的发生率[7]。②SandersⅢ型与Ⅳ型关节内骨折为开放性跟骨骨折的常见的两种类型，同时患者跟骨距下关节面多伴有严重的塌陷或粉碎情况，因此在复位后仍有部分患者的跟骨载距突关节面与后关节面存在较大范围的骨缺损。加之术后皮瓣剥离的范围较广，极易加重常规植骨内固定出现骨髓炎或深部感染的发生率。而该文在术中加以万古霉素的人工骨植骨，术后经万古霉素的缓慢释放，不仅有效降低术后骨髓炎或创口感染等严重并发症的发生率，还可促进跟骨高度与宽度的恢复效率，提升骨折愈合率的同时，也可预防跟骨高度丢失。