杨吉明

摘 要：医疗服务和市场交易规律表明医疗行业最显著的特征是交易客体的不确定性。因不满足后定产品签约成交的完备性条件，诊疗服务存在分段性。医疗服务按项目付费时，竞争、监管、信息披露均无法控制诱导需求行为，在宏观上会演变为膨胀性特征。本文遵循诊疗服务分段性而设计的编控型医疗体制，该体制通过确保每一服务段落和衔接处的合理性，确保全程诊疗的合理性，消除医疗行业特征导致的一些弊端。

关键词：医疗体制;交易客体;诊疗组合;道德偏差;诱导需求

对于垄断等原因造成的高价可通过引入竞争、监管、信息披露等措施使价格向成本靠近，但这里隐含着一个先决条件：交易客体（即产品）能够确定、成本也就能确定，因为成本是由交易客体核算出来的。如果交易客体变动而导致成本变动，由此造成的高价，竞争等措施都将无法奏效。医疗市场交易客体的不确定性是医疗费用难控制这一世界性难题的根源，破解它需首先对交易过程中确定交易客体和成交费用的原理进行深入分析。

一、市場交易规律分析：交易客体和成交费用的形成

1.交易客体及诱导需求

从形式上看，交易客体就是买卖双方交换的产品，包括商品和服务。从本质上看，交易客体就是效用。两者具有一致性，因为效用要靠整体产品来体现。整体产品包括三个层次：①核心产品指消费者购买某种产品时所追求的利益，是产品整体概念中最基本、最主要的部分。②形式产品是核心产品借以实现的形式，即商家提供的具体物品或服务内容。③附加产品指消费者购买形式产品时所获得的全部附加服务和利益，比如安装、售后服务。通过各种附加服务构成的整体产品才能确保消费者所要获得的效用。

交易客体有产品或效用两种选择角度。从产品角度确定交易客体是把整体产品作为交易客体。从效用角度确定交易客体是把效用作为交易客体，供方按合约向需方确保效用，即确保产品质量或服务效果。同一商品的效用大小会因人而异。合约中不考虑消费者主观上获得多大满足，只考虑大众的共同要求：产品质量或服务效果。比如一场音乐会，供方只确保演奏顺利进行。

无法确定交易客体时供给方就能诱导需求。医生诱导需求的方式有：增加服务量，即增加诊疗项目及药品;选择高价的诊疗项目或药品。

2.交易客体的确定

根据能否在成交前核算出成本，将所有产品（含服务）分为两大类：成交前能核算出成本的为前定产品;成交后才能核算出成本的为后定产品。

（1）前定产品交易客体的确定。前定产品主要从产品角度确定交易客体：先根据标准化方式（型号或套餐）或需方要求来确定形式产品，再用相关合约确保各种附加服务，以确保消费者的效用，它包括以下两类。

其一，标准化产品。大多数商品和服务都是批量生产的标准化产品，对于商品，比如空调，可通过型号来确定形式产品（具体物品），商家提供各种型号的空调供消费者选择，再按合约提供安装、保修等附加服务，确保一定期限内消费者获得效用。对于服务，比如旅游，可通过套餐来确定形式产品（服务内容），桂林两日游等各种旅游套餐，明确了该去的各个景点、交通、住宿和餐饮的档次等，消费者可选择某一套餐，商家再依照合约提供接送、咨询等附加服务，以保证旅游过程顺利进行，确保服务效果。

其二，核算型产品。订制、加工、房屋装修等简单的个性化服务产品，厂商熟悉操作过程，材料一般都是标准化的，在成交前能确定原材料和工作量，就能核算出成本。核算型产品通常根据需方要求来确定形式产品，再按合约确保效用。比如订制服装，各种尺寸的袖子、领子都是标准化的，根据需方的身材和要求就能进行个性化组合，再约定质保期。

前定产品能从产品角度确定交易客体，供方就无法诱导需求。供方只能利用信息优势隐瞒成本、抬高价格。

（2）后定产品交易客体的确定：依照合约、按效用实行包干付费才是合理的方式。后定产品包括编程、修理、律师、医疗等有一定难度的个性化服务，其服务内容有两个特点：①个性化，具体的服务项目和流程往往因人因事而异;②可变性，因服务过程中难免出现供方无法预料或无法掌控的情况。因此，服务内容在服务完成后才能确定，成交前供方只能估计。比如，律师难以掌控对方的行为或措施，就无法提前确定全部工作内容。

后定产品从两种不同角度选择交易客体，对应着两种付费方式：①若将服务内容作为交易客体，就按工作量计费，一般是按项目逐个计费。因服务内容不能提前确定，供方就能诱导需求。比如，律师夸大工作量、杜撰一些工作项目。②若将效用作为交易客体，付费方式就是双方依照合约（口头承诺或书面合同）、按效用（服务效果）实行包干付费。比如设计软件，不管程序员工作量多少，只要具备需方所要求的功能，就按合约付款。实行包干付费后供方就不会诱导需求了，因为增加服务量并不能增加收入。

3.成交费用（商品价格或服务费用）的确定

价格受供求影响，交易客体的两个角度（整体产品和效用）是形成成交费用的基础。因为成本作为定价的底线，由整体产品（形式产品和附加服务）核算，效用（质量或服务效果）的好坏也会影响价格。因此，不考虑供求影响时成交费用由成本和效用共同决定。

（1）前定产品在成交前能核算成本、确保效用，据此确定价格或服务费用。对于前定产品，不论标准化产品或核算型产品均可在成交前核算出形式产品的成本，保修等附加服务的具体内容虽不能确定，但可从大量产品或多次服务中核算平均成本分摊到单位产品上。形式产品和附加服务的成本相加就是整体产品的成本。前定产品剔除次品、通过保修等方式，就能确保效用（产品质量或服务效果）。最终的价格还受市场供求的影响。

（2）后定产品只能近似地估算成本、估计服务效果，据此确定服务费用。后定产品的形式产品和附加服务都是在服务完成后才能确定，核算成本时可将两者的服务项目加在一起，各项单价供方知道，但服务项目有哪些，只能大致估计。因此，后定产品的成本在成交前只能近似地估算。服务效果在成交前也不能确定，不同效果可收取不同费用。一般是根据服务的好与坏来确定收费，也有居中的情况，具体因行业而异。比如修理业，修好了收费、修不好只收开机费，或能恢复一部分功能使用，也可收取一部分费用。估算成本、估计服务效果是确定费用的前提，最终的服务费用还要受市场供求的影响。

4.后定产品签约成交的完备性条件

确定交易客体和成交费用是市场交易中不可分割的内容。前定产品在成交前既能确定成本，也能确保效用。后定产品在服务完成后才能确定具体的服务内容和效果，在成交前只能估计，因为服务内容存在一定变动，服务效果也有优劣等可能性，所以，后定产品实行包干付费，成交前双方签约所确定的交易客体只是一种预计，大致上估计服务量是多少、服务效果是好是坏、可能出现的意外。为使交易顺利进行，应力求合约的完备性，服务内容和服务效果可能发生的变数都必须考虑，要在合约中通过一些细则来约定，以下任一种不确定情况都会导致签约困难，它们共同构成了后定产品签约成交的完备性条件。

（1）服务内容的变动不能太大。若变动太大，供方就无法估计服务量、无法确定成本、难以签约。针对服务量很大的意外情况，若可放弃或终止服务、将服务量限定在合理范围内，仍可签约。比如兽医服务，需要花大量费用、长期治疗的，得不偿失，则放弃治疗。

（2）服务效果有哪几种可能，应能够预计。一般只有成败等两三种可能，就可商定相应的服务费、签订合约。若某个行业的服务效果存在多种可能、无法预计，就很难签约了。

（3）作为服务效果的一种特殊情况，是意外损失的赔偿问题，风险不能过大。比如修理时损坏或丢失了物品应赔偿多少，如果超过了供方的承受能力就很难签约。

根据是否符合签约成交的完备性条件将后定产品分为两类：符合完备性条件的为估算型产品，能实行包干付费，包括编程、修理、律师、兽医等服务;不符合完备性条件的为不确定产品，难以实行包干付费，只有医疗等极少数行业。这样，根据成交前确定成本的难易程度，可将交易客体分为四类：标准化产品、核算型产品、估算型产品、不确定产品。

5.交易客体的分类表

二、医疗服务的行业特征

1.医疗服务受三大要素的共同影响：疾病、医方、患方

医疗服务包括诊断、治疗以及相关的附加服务。其中，诊断包括放射、内镜、心电图等器械检查，对血液、器官的实验室检查;治疗包括理疗、手术、介入、药物等;附加服务包括提供病房、急救车、心理疏导等。某一次门诊或住院服务采用的所有诊断和治疗项目按合理的次序组合在一起就是医疗服务的形式产品，再加上各种附加服务，所构成的“诊疗组合”就是医疗服务的整体产品。在治疗措施干预下疾病的转归即疗效，就是患者获得的效用。医疗市场的交易客体可从诊疗组合和疗效这两个角度进行分析。不论诊疗组合还是疗效，都受疾病、医方、患方这三大要素中某些相关因素的影响。

（1）疾病方面。主要包括病因、病种和疾病的演变过程。病因包括病原体侵入，化学性毒物，机械力、电流等物理性损伤，营养不足或过剩。疾病种类繁多、表现复杂：疾病是可转化的、病原体是可变异的;有时还存在并发症、伴发症等多种疾病的干扰;还存在尚未认识的疾病或不治之症。这些都会给诊疗造成难度。疾病的演变是由两方面因素共同决定的：患者机体自身的抗损伤反应;医疗措施的干预。疾病演变过程一般分为四期：潜伏期、前驱期、症状明显期、转归期。疾病转归有四种形式：痊愈、死亡、缠绵、后遗。

（2）医方。包括医疗设备、医术和医德。医疗设备的档次、质量会影响诊疗效果。各种检查都可能存在误差。医术存在差异，医生的专业知识和技能、所遇见的病例是有限的。医德会影响诊疗方案，造成某些差异。缺乏医德的医生会以利益为重，诱导需求。

（3）患方。主要包括患者的体质特征、经济条件和意愿。患者的体质存在个体差异。体质特征取决于年龄、遗传等多方面因素。体质不同、抗损伤反应的能力不同，疾病演变就不同。患者的经济条件会影响诊疗方案的选择，当有不同方案选择时，医生须征求患方意见。并且，由于人的生命是无价的，患者和社会对医疗服务有很高的要求和期望。

2.医疗市场的交易客体具有以下特性

三大要素的具体内容存在诸多的复杂性和变数，造成诊疗组合和疗效的一些特性。

（1）诊疗组合的三个特性。其一，高度个性化。病种繁多，患者体质和经济条件的差异会影响诊疗方案的选择，医术和医德存在差异，三方面差异的相互叠加，造成了诊疗组合的高度个性化特性。

其二，可變性。诊疗组合是在不断调整中形成的：首先，疾病是可转化的;其次，漏诊或误诊是难免的，毕竟医术存在局限，并且诊断往往是根据有限的检查项目来判断病情，很难掌握患者的全部生理状况，如果动用所有相关的检查项目，诊断会更准确，但这是很不经济的。总之，医疗服务中存在太多无法预料或无法掌控的情况。

其三，探索性。修理业面对的是标准化产品，是已知领域。诊疗服务面对的是活体生物，存在生物技术难度，包含探索性成分，遇到疑难病就要采用探索性诊疗。

（2）疗效的两个特性。其一，疗效标准的可变性。疾病转归有四种形式，当疾病不能痊愈而出现临终、缠绵、后遗等情况时，进一步治疗就要选择新的疗效标准：比如，针对晚期癌症应减轻痛苦;针对糖尿病等缠绵难愈的慢性病应控制症状和减少并发症;针对伤残后遗症应恢复功能障碍;此外，还有防止病情恶化、防止复发等多种疗效标准。在新的诊疗方案和疗效标准下还不能痊愈，就要再次治疗、再次调整，这样整个诊疗过程中疗效标准就会进行阶段性调整。

其二，干预效果的有限性。医疗措施只是影响疗效的一方面因素，其干预效果是有限的。当遇到不治之症或年老体弱者，都可能无力回天。出现差错、意外伤残或死亡都是难免的。

其三，诊疗组合和疗效两者均具有一个特性：生命价值要求。生命价值要求作为医疗市场交易客体的一大特性，既体现于诊疗过程即诊疗组合，也体现于诊疗结果即疗效。由于人的生命是无价的，患者和社会均对医疗服务有很高的要求和期望，即使遇到工作量大、费用高昂的疾病，医方也要竭尽全力、精益求精，不惜代价地救死扶伤，而不能像其他服务那样轻易放弃，紧急情况下政府要给予财政支持。

3.医疗行业最显著的特征：交易客体的不确定性（即诊疗服务的分段性）

（1）诊疗组合无法在成交前确定，它是一次次调整诊疗方案而形成的。诊疗组合的不确定性是由高度个性化、可变性、探索性这三个特性共同体现的。当出现疾病转化、漏诊误诊等情况时，诊疗方案要进行大调整。因此，医生在成交前（就诊之初）并不能一次性确定全部的诊疗项目，诊疗组合往往是随疾病的演变一次次调整诊疗方案、在探索中逐渐累加形成的。即使简单病，医生能直接给出诊疗方案，却不敢保证不需再作调整。医疗服务如果从产品角度确定交易客体、按项目付费，会导致供方诱导需求。

（2）按疗效实行包干付费会一次次更改合同，因不满足签约成交的完备性条件。其一，诊疗组合是不确定的，可能存在太大变动，会给签订合约造成难度。其他后定产品的工作量没有太大变动。医疗服务一旦出现疾病转化、误诊漏诊等情况，诊疗方案就要大调整，且对于工作量很大、费用很高的疾病，医方不能轻易放弃，而应遵照生命价值要求。正因存在上述可能性，医方就无法估算工作量或成本，很难签约成交。

其二，疗效标准是可变的，可能呈现阶段性调整，这给签订合约造成了困难。其他后定产品的服务效果只有成败等可能性，且它们是在同一服务过程中的不同结果，工作量相同，容易签约。医疗服务的疗效标准有多种，有可能进行阶段性调整，医疗服务如此精益求精是因为存在生命价值要求。不同阶段所选择的疗效标准无法提前确定，即使将可能出现的疗效标准一一列举，也无法确定其工作量，总之，诊疗过程中先后采用的不同疗效标准及对应的工作量只能随疾病演变而临时决定，无法在成交前全部确定并签约。

其三，干预效果的有限性使医疗服务存在意外风险，签约时医方不能确保疗效。其他后定产品的意外损失不大，供方能承受赔偿。医疗服务的意外风险很大。生命无价，患方对医疗服务的要求很高，但医疗措施的干预效果是有限的，只是影响病程的一方面因素。病情发展方向难以完全控制，病情恶化、意外死亡都是难免的，医方承担巨额赔偿既不容易也不合理。意外风险给签约造成了难度，医方无法确保疗效、不敢负责到底。

总之，后定产品实行包干付费是用合同来体现交易客体的。医疗服务不满足后定产品签约成交的完备性条件，很难确保只用一个合同、直接实行包干付费，因疾病演变复杂和医术的局限，以下情况会使医疗服务一次次地更改合同：因病情转化、漏诊误诊而调整诊疗方案（更改病种或疗效标准）;因转诊转院而在不同的医方之间进行分工;因意外医疗风险由商保分摊费用。诊疗服务存在分段性，交易客体（合同）是被分成不同段落的。即使将来基因诊断、机器人及网络使诊疗方式有革命性突破，因病情转化等造成的诊疗服务分段性仍将存在。

（3）医疗市场交易客体的不确定性表现为诊疗服务的分段性，这是医疗费用难控制这一世界性难题的症结所在。交易客体的不确定性由六个特性共同造成，前五个特性体现了生物技术难度。和医疗服务最相似的兽医服务具有前五个特性，但没有生命价值要求，实行包干付费仍满足三个完备性条件：成本太高可放弃治疗、不必调整疗效标准、赔偿风险不大。

4.医疗行业的其他特征

（1）信息不对称。医患双方的信息不对称体现在技术、市场行情、交易客体等方面。

（2）自然壟断特征。医生及医院往往会在某些专科领域具有一定程度的技术垄断特征。专业化分工使治疗某一特定类型疾病的医生数量有限。医疗市场竞争难以达到足够充分。

（3）医疗市场以质量竞争为主。患者就医时更重视质量，费用是次要的，因为：第一，生命无价，患者对医疗服务要求很高。第二，低档医院误诊的概率大，重新治疗会花费更多、有损健康。因此，高档医院受市场追捧，患者往往选择高水平医生和大型医院。

（4）医疗需求缺乏价格弹性。患者重视健康和生命，涨价不会显著减少其需求量。影响医疗需求的主要是患者的支付能力而不是费用高低，患者不会因费用高而轻易放弃治疗。

（5）公益性。医疗服务是具有社会公益性的私人产品，因为存在生命价值要求。即使某个人可以不看重自己的生命，政府却要保护所有人的健康和生命。需要政府发挥职能、弥补医疗市场缺陷的情况有两种：①医疗行业存在信息不对称、一定程度的自然垄断、某些疾病如传染病具有外部效应。由此造成的市场失灵需要发挥政府职能，以保证公众利益。②医疗行业会经常出现患者个人无力负担费用的情况，但由于生命权和健康权原则最终高于经济原则，因此，医疗消费并不完全遵循一般商品和服务的“有支付能力的有效需求原则”，医疗卫生的需求常常表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”，往往采取公费、免费、低价等方式，特别是在威胁生命的紧急情况下，供方须不计成本执行被迫供应，而这不可能完全靠市场提供，要靠政府财政的支持。社会公益性不能简单理解为由国家包揽、公费医疗体制、公立医院才能体现。

三、交易客体不确定性的相关理论分析

1.三种标准化措施使大部分诊疗服务向标准化趋近、能相对确定诊疗组合

发达国家采用三种措施从不同方面规范医疗服务，本文将它们归纳为三种标准化措施。

（1）在理论上使医疗服务更加规范的措施：循证医学和临床路径。循证医学通过对各种临床研究证据（文献）进行评价、筛选、加工，建立最佳研究证据的数据库，使医疗服务尽可能寻求相对统一的诊疗方案，而不凭医生个人的临床经验。临床路径是由医、技、护等专家根据某种疾病或手术方法共同制定的一种标准化诊疗模式，避免了传统路径的随意性。

（2）使检验方式更加标准和统一的措施：独立医学实验室。它以全面的检验项目、先进的设备，将各医院的检验样本进行集中检测，通过高效管理，使检验结果更加准确可靠。

（3）使医生水平更加一致和均衡的措施：住院医师规范化培训制度。让医科大学毕业生在有培训资格的大医院工作几年，见识各种病人，培养各种技能，确保临床实践水平。

2.实践中产生的三种包干付费方式使医疗服务能在限定性条件下确定交易客体

医疗市场为抑制强势的供方，在需求面引入医保机构作为购买者、从供给面分离出全科医生作为守门人，形成多方博弈的格局。医保公司在守门人的配合下，在限定条件下能实行包干付费，主要有三种包干付费方式：初级医疗按人头付费，医保机构根据全科医生注册的居民数定期支付一笔费用;一部分住院服务按病种付费，即诊断相关分组（DRGs）付费;总额预算是大型医院对某一群体居民提供合同规定的医疗服务，总费用按年度包干。

医疗服务实行包干付费时无法满足三个完备性条件，但上述三种包干付费方式通过化整为零等策略，使大部分诊疗服务能以“限定性包干”的合约方式确定交易客体：对医疗服务进行分段，在某个特定段落或有限效果下实行包干付费。合约的限定性体现在服务段落、约束效果等方面。按人头付费、按病种付费是在初级医疗、病种确定后的住院治疗等特定段落下签订的包干付费合同。总额预算制在约束效果上存在局限性，它能激励医院法人控制总费用，而要使医生（医疗服务的直接操作者）控制费用，还需其他措施的配合。

通过三种包干付费方式确定交易客体只是相对的，一旦病情转化、超出限定条件就需要调整：初级医疗服务中出现了大病，全科医生就要转给专科医院;按病种付费时如果病情转化或出现误诊，就要调整病种及费用;总额预算制对于费用特高的需要商业医保补偿。

3.交易客体的不确定性会造成诊疗方案的两种偏差

相对于高档次医院对某疾病给出的合理诊疗方案，一般医生的诊疗方案存在两种偏差。

（1）技术偏差。诊疗组合不确定性会造成医术的差异，特别是遇到疑难病时会出现漏诊误诊。随着三种标准化措施的实施，技术偏差主要出现在针对未知领域的探索性诊疗中。

（2）道德偏差。医德原因导致诊疗方案的偏差。医疗服务若实行市场化就有按项目付费、包干付费两种付费方式，不实行市场化则采用公费医疗、医生拿固定工资，这样付费方式就有三种：按项目付费，包干付费，医生收入固定。不同付费方式下的激励机制不同，道德偏差就有不同表现：按项目付费时，医生收入和服务量挂钩，道德偏差表现为诱导需求;包干付费时，医生的行为目标是节省成本，道德偏差主要体现为克扣行为;医生收入固定、和服务量不挂钩，医生缺乏积极性，道德偏差表现为敷衍行为，怠慢或推诿病人，正因此公费医疗体制存在诸多通病：医疗服务体系官僚化，服务质量和效率低下，病人等待时间长。

技术偏差会加大道德偏差的程度，使医生的诱导、克扣或敷衍行为表现更严重。特别是没有三种标准化措施时，诊疗方案分歧大，技术偏差普遍存在，给道德偏差提供了借口。

四、按项目付费时交易客体不确定性等行业特征造成的特殊市场规律

医疗服务按项目付费主要出现在早期或发展中国家，没建立医保和守门人制度、不能实行包干付费，也基本上没实行三种标准化措施。在这种落后的医疗体制下，交易客体不确定性等行业特征造成竞争、监管、信息披露等措施失效，进而造成宏观上的膨胀性特征。

1.按项目付费时，竞争、监管及信息披露等措施均难降低医疗费用

交易客体是市场竞争的参照，也是监管和信息披露的具体内容。按项目付费时诊疗组合作为交易客体，诊疗组合是一次次分散成交、逐渐累加形成的，医疗费也就只能按项目一次次计费、累加形成总费用。这样，某次诊疗服务的总费用由两方面共同决定：单项诊疗的价格;诊疗组合。尽管单价能作规定，诊疗组合却由医生操纵，医生可通过增加诊疗项目、选择高价药或升级病种等诱导需求方式来提高费用。因此，竞争、监管、信息披露等措施能否降低医疗费用，关键在于能否消除诱导需求行为，使诊疗组合趋向合理。

2.交易客体不确定性等行业特征决定了医疗市场竞争很难减少诱导需求行为

（1）交易客体和由此核算的成本是市场竞争的参照。竞争能够降价的原理在于：供方降价是为吸引更多的需方，因为需方是通过比较价格来选择供方的。这里隐含着一个先决条件，交易客体是确定的，不论需方比较价格还是供方参照成本来降价，都离不开这一条件。

对于需方，只有交易客体确定了才能比较价格，因为不同类别的交易客体具有不同特性（标准化、个性化、可变性等），会影响“需方比较价格”的效果、进而影响竞争效果。标准化产品中，厂家和型号都相同的产品最具可比性，某商家降价对其他商家的影响很大;不同厂商生产的同类产品存在一定的可比性，比如东芝牌彩电与松下牌彩电。核算型产品缺乏可比性，估算型产品的个性化程度更高、可比性更差。交易客体不能确定时是无法比较的。

对于供方，竞争降价是以成本作为底线参照的，只有交易客体确定了才能核算成本。前定产品能核算出成本，估算型产品能粗略地估算出成本，均可作为降价的底线参照。比如，律师对工作量有大致相同的估计，据此估算成本，相互竞争就会降价。竞争越充分、价格就越趋近成本。若交易客体不能确定，供方就无法核算成本，降价时就没有底线参照。

（2）按项目付费时，诊疗组合作为交易客体，是竞争的参照。要使“竞争能减少诱导需求行为”，必须是医生减少诊疗项目或选择低价项目之后，能吸引更多的患者，这要看患者能否通过比较来选择医方了。诊疗服务中，除了感冒、腹泻等常见病的诊疗方式患者能进行比较和判断（医生若升级病种，患者仍难以判断），大多数疾病是缺乏可比性和竞争性的：对于大多数疾病，患者很难判断某个诊疗项目是否合理、是否必要。随着诊疗推进、诊疗项目逐渐累加，一次次分散成交已將患者一步步拖进了“诱导需求的陷阱”。患者知道全部服务内容后却已经消费，没有选择意义了，中途退出或重新选择医方，患方都会蒙受一定损失。同时，诊疗组合是不确定的，不存在一个“标准的诊疗组合”作为医方相互竞争、减少诱导需求的底线参照。正因此，医方没必要减少诱导需求行为。医疗费用形成的滞后性使它丧失了“价格信号”的作用。并且，诊疗结束后患者间也很难对同类疾病的费用进行比较而产生口碑效应，因为诊疗服务是高度个性化和可变的，缺乏可比性。

6.按项目付费时诱导需求等微观问题会在宏观上演变出膨胀性特征

随着社会经济发展、医疗资源增长，诱导需求现象越来越多，一个国家若仍实行按项目付费，诱导需求等微观问题就会在宏观上演变出膨胀性特征：医疗资源总量过剩和结构不合理造成资源性扩需和结构性扩需，使社会医疗总需求不断放大;医生诱导需求、过度医疗会造成各种医源性疾病，比如X线会产生放射性损伤，从而增加患病率、降低国民健康水平，使医疗总需求放大。这种膨胀性特征在竞争中有愈演愈烈的趋势，呈现出医疗市场“越竞争费用越高”的特殊现象。不断膨胀的医疗提供方的生存、发展是靠患者的医疗费来维持的。医疗行业特征赋予了医方强势地位，医方能将市场不合理的弊端转嫁给患者。

五、编控型医疗体制的构建

1.编控型医疗体制的基本目标、策略及组织结构

衡量产品的基本标准是质量和价格。医疗服务在规定单价后，医疗质量和费用将取决于诊疗组合的合理性。医疗服务的行业特征导致了各种弊端，造成诊疗方案不合理。编控型医疗体制的目标就是要确保诊疗组合的合理性、消除行业特征导致的各种弊端，其中，基本目标是消除道德偏差（技术偏差属于医学问题而非经济学问题）、力求让医生做患者的完美代理人，实行既不诱导、也不克扣或敷衍的适度医疗。

设计医疗体制要符合诊疗服务的分段性规律，编控型医疗体制通过确保每一服务段落及合同变更的合理性，确保全程诊疗的合理性。具体情况包括：能包干付费的段落发挥竞争机制的作用，探索性诊疗等不能包干付费的段落（盲区）、合同的变更（衔接），靠专家监控。其中，实行包干付费时医方的克扣行为可通过竞争来解决，这是由于包干付费时医方收入取决于两方面：医保的剩余资金;签订的合同数量。一方面，包干付费会激励医生控制费用，因为剩余资金越多、医生收入就越多。另一方面，竞争医保合同将激励医生提高质量、减少克扣行为，因为签订的合同越多、医生收入就越多，医生若过度节约成本、减少必要的项目，降低了质量就会影响以后的合同数量，因此，医生会在盈利和确保质量之间作权衡。

编控型医疗体制的组织结构是功能全面的医疗集团：医保公司作为枢纽，以付费机制为纽带，并通过合约、股份等联盟方式，与全科医生、各种专科医院或综合性医院签约组成医疗集团，通过分工合作、相互转诊，在当地能提供绝大多数疾病的诊疗服务。

2.编控型医疗体制的运作

编控型医疗体制通过对医疗合同的编排、对诊疗过程的监控，使诊疗服务合理地分段，让大多数服务段落能包干付费、发挥竞争机制的作用，专家则集中精力监控衔接和盲区。

（1）对医疗市场交易客体的编排（即对医疗合同的编排）。一个医疗合同代表一个交易客体。社会医保以多种付费方式的组合购买医疗服务，主要是三种包干付费方式，少数情况也采用按项目付费等方式。三种包干付费合同是从不同段落或层面截取的交易客体：按人头付费、按病种付费是在特定段落截取的交易客体，总额预算制是从总体层面截取的交易客体，不同包干付费方式对控制医疗费用具有不同作用。

以一个疑难病的全程诊疗来看交易客体的编排。诊疗服务的全过程都受总额预算制的协调和监控，以全科医疗为起点。对于疑难病，医疗服务会存在各种不同的合同更改：当疾病由全科医生无法解决时，就会转诊给专科医生治疗、按病种付费（部分病种还可采用临床路径），若病情转化或误诊还可能更改病种（或退出路径），重新签订合同，并可能再次更改;当无法按病种付费时，就要实行探索性诊疗，还可能更改疗效标准，或转到上一级医院、由商保分摊费用等。随着疾病演变及诊疗的推进，一次次更改医疗合同，直至疾病转归，从而完成交易客体的编排。一段段医疗服务对应着一个个医疗合同，而探索性诊疗无法确定交易客体、无法采用包干付费合同，只能按项目付费，要在总额预算制下由专家监控。总额预算制还有利于全程诊疗服务的控制和协调，能使不同部门在转诊时产生的冲突，通过集团的内部管理、协调来解决。交易客体编排的全过程可简明地表示为：

全科医疗+按病种付费或临床路径+更改病种或退出路径+再次更改+ … +探索性诊疗+更改疗效标准+转院+商保分摊费用+再次更改或转诊。

以上是假设疾病很复杂、诊疗过程不顺利时，可能出现各种更改合同的“完整”情况。现实中的医疗服务往往只包括其中一部分合同。

（2）专业人士对医疗服务过程的监控：包括全科医生和专家的监控。医保机构按人头定期向全科医生支付的费用，也包括患者接受专科医疗的部分费用。在这种激励机制下，全科医生将以患者健康代理人的身份从多方面控制费用：除解决常见病、进行健康管理、健康教育和预防外，还能对专科医疗进行力所能及的监控。

在总额预算制下通过专家监控，传递激励相容的效果。总额预算制能产生医院法人为患者節省费用的激励相容，但医生和医院法人的利益并非完全一致。医院可采取某些激励机制（比如让专家入股），使专家与医院的利益趋向一致，再让专家监控其中的衔接和盲区，传递激励相容的效果。①衔接：是更改医疗合同的衔接处。需要转诊转院、更改病种或疗效标准时，让专家审查其合理性，防止医生升级病种、推诿等行为;需要商业医保分摊费用时，由医保公司雇佣的专家审查。②盲区：主要是探索性诊疗，只能按项目付费，为控制医生的诱导需求行为，专家可经常检查诊断结果、治疗措施，把握病情的演变过程。

社会医保除了控制医方，还可控制患方：通过设计医疗服务包来规定付费范围;设定自负率、起付线和封顶线，以增强患者的节约意识。

3.编控型医疗体制消除医疗行业特征导致的各种弊端

（1）在宏观上确保医疗资源在总量和结构上的合理布局。编控型医疗体制不仅要消除交易客体不确定性在微观上导致的道德偏差，还能在合理的区域卫生规划下，消除在宏观上导致的资源性扩需、结构性扩需。

在总量上控制医疗资源和费用体现在两方面：第一，在总额预算制下通过医疗提供方竞争医保合同实现总量控制。总额预算制下任一家大医院所获得的年度预算总费用取决于它所竞争到的居民医疗合同数量，因为医保资金跟随病人走，其走向和分布决定了各医院的业务量，即决定了医疗总供给的分布。竞争的宏观效果是：根据医疗总需求约束总供给，进而，医疗总资源也通过优胜劣汰得以控制和优化，避免了资源性扩需，使国民医疗供给适应国民医疗需求。第二，全科医生加强健康教育和预防将减少患病总量，从而减少国民医疗总费用。

在供求结构上，守门人制度使竞争在不同层次上进行：专科医生相互竞争大病医疗合同、全科医生相互竞争初级医疗合同，从而避免因重视医疗质量而导致的结构性扩需。

（2）消除其他医疗行业特征所导致的各种弊端。全科医生帮助患者选择、监督专科医生，强化专科医生之间的竞争，弱化其自然垄断地位，降低信息不对称的程度。全科医生作为守门人开展初级医疗服务，将小病解决在社区，避免患者因重视质量而盲目涌向高档医院。在合理利用卫生资源方面，全科医生体现了性价比优势和个性化服务。基本医疗服务包及公共医疗救助制度使公益性得以体现，医疗需求缺乏价格弹性所造成的低收入者放弃治疗等问题得到解决。

学术界普遍存在一个错误：简单地将适合于其他行業的经济理论、措施用于医疗市场，而不深入分析其行业特征。只有确定了交易客体，相关的理论或措施才适合于医疗市场。比如理论界长期争论“医疗行业能否市场化”，关键就在于能否确定交易客体。编控型医疗体制解决了交易客体不确定导致的诊疗服务分段性这一关键问题，对于医疗提供方及保险方的所有制、组织形式，监管措施等，则可根据各地的具体情况、经济水平而探索、实践。

六、交易客体不确定性与卫生经济学的理论基石

1.交易客体不确定性与供方诱导需求

（1）诱导需求的实质。对于供方诱导需求国内外学者提出了各种解释假说和理论模型，某些实证分析及数据难免存在局限性。事实上，交易客体不确定性才是供方诱导需求的真正原因。供方诱导需求的实质就是改变交易客体，让需方接受更多、更贵的产品，因为交易客体、产品、需求本来就是同一个事物，其内涵是相同的，只是分析的角度不同：对于供需双方是交易客体，对于供方是产品，对于消费者就是需求。只要能确定交易客体，供方就无法诱导需求。不同付费方式下的道德偏差有三种不同表现，供方诱导需求只是其中一种而已。

（2）体现在交易客体上的信息不对称才会导致供方诱导需求。“信息不对称导致医方诱导需求”的观点不确切。很多行业都存在信息不对称，但不存在诱导需求。信息不对称可体现在技术、市场行情或交易客体等多方面。供方的信息优势在哪方面，就能在哪方面忽悠需方。只有体现在交易客体上的信息不对称供方才能改变交易客体、诱导需求。几乎所有行业在技术和市场行情方面都存在信息不对称，但供方只能隐瞒成本、抬高价格，不能诱导需求，因为包干付费或标准化等方式能确定交易客体、约束诱导需求行为。即使律师、修理等估算型服务产品，信息不对称体现在服务内容上，按项目付费时供方会诱导需求，但实行包干付费能从效用角度确定交易客体，因此这类行业供方诱导需求的问题并不严重。医疗行业的信息不对称体现在诊疗组合（服务内容）上，并且很难通过包干付费确定交易客体，这才是供方诱导需求的根本原因。

（3）对卫生经济学理论基石的修改。医疗市场的特殊规律由各种行业特征共同造成，起决定性作用的是交易客体不确定性。交易客体不确定性在医疗市场的理论分析中占有核心地位。不少文献和教材都论述“有关供方诱导需求现象的分析，是卫生经济学的基石”。更确切的描述应该是：有关医疗市场交易客体不确定性而导致的一系列特殊经济现象的分析，是卫生经济学的基石。

2.理论界存在一种错误的图像分析，被很多文献引用

（1）错误的图像分析。医生诱导需求阻止医疗价格下降。假设医生是患者的完美代理人、给出合理的诊疗时，医疗市场就与标准商品市场的情形相同。假定初始状态时医疗服务的供给曲线、需求曲线分别是S0、D0 ，均衡点为E0 ，均衡价格和数量是P0和Q0 。在医疗需求不变的情况下，如果医疗供给增加，供给曲线S0将会向右移动到S1，使均衡点由E0移动到E1，均衡价格由P0下降到P1，导致医疗服务的价格有所下降，从而降低医生收入。如图1。这是医生和医院不愿看到的，为了维护自己的利益，他们便向患者诱导需求，使得患者的需求曲线D0也向右移动到D1，形成新的均衡E1 （P1， Q1），阻止了医疗服务价格的下降，甚至会有所上升。如图2。

（2）该分析的误区。混淆了均衡价格论的需求变化与交易客体变动导致的需求变化。因为，图像中的需求与“供方诱导需求”的需求，是不同的内涵。

消费者对一种商品的需求，指在其他条件不变的情况下某一特定时期内消费者在各种可能的价格下愿意且能够购买的该商品的数量。需求曲线的分析（不论需求量的变动、需求的变动）是针对同一种商品的，即交易客体是确定的。图2中需求曲线由D0向右移动到D1的正确含义是，除价格以外的其他因素（消费者的收入、偏好、预期及相关商品价格等）变化造成消费者对该商品需求量的变化，是交易客体（具体物品或服务内容）确定时购买的商品数量或服务次数增加了。比如，消费者收入增加，每月多做一次内容固定的美容。

假定某个疾病诊疗包括n个不同的诊疗项目，医疗费则由各项单价累加而成。医疗服务在两种付费方式下的诱导需求都与需求曲线向右移动的含义不同。若按项目付费，医生诱导需求是增加不必要的诊疗项目、选用高价品种，使医疗总费用增加（单价没变），这里的“需求增加”是不同服务项目的累加;若实行包干付费、将所有的诊疗项目加在一起作为交易客体，医生就只能在包干之前通过升级病种来诱导需求，比如将普通肺炎说成病毒性肺炎，这是改变了交易客体。两种情况都不是“服务内容确定时服务次数的增加”。

上述图像分析只适用于交易客体能够确定时医方诱导需方的特殊情况，比如某城市的小医院均增设体检科、使城市体检科的总数增加，导致固定项目的体检费下降。为提高收入，医方以环境污染为借口，建议一年一次的体检（体检项目固定不变）增加为两到三次。

七、政策建议

（1）发达国家在实施包干付费中虽存在种种问题，仍对控制医疗费用发挥了一定作用。我国的医疗保险虽能广覆盖，但资金总量不足、缺乏购买方的控制力，只能按项目付费，医疗体制是膨胀性的。我国医改的首要任务是尽快完善医保和守门人制度，社会医保要提高给付水平，对医疗费用才有控制力度，这是控制费用的前提条件。只要按项目付费引发的膨胀性医疗体制问题不解决，就无法走出“医疗费要控制、医院又要生存”的怪圈。

（2）广泛实施三种标准化措施，使医疗服务更多地采用按病种付费、临床路径等方式，缩小诊疗方案的技术偏差，将有利于发挥市场竞争、监管和信息披露的作用。

（3）在医保和守门人制度不完善、按项目付费时，医药分开、招标采购等控制药价的措施皆无法解决根本问题，只能作为权宜之策。

参考文献

1.金碚.医疗卫生服务：“具有社会公益性的经济私人品”.江西社会科学，2009（5）.

2.刘广彬.卫生经济的微观运行机制――供给诱导需求理论述评.现代经济探讨，2009（3）.

3.乔新生.交易客体：法学与经济学分析.河北法学，2000（3）.

4.薛新东，赵曼.供给诱导需求研究综述.医学与哲学（人文社会医学版），2008（2）.

5.周良荣.医生诱导需求的经济学分析.广东社会科学，2007（6）.

（责任编辑：王文龙）