□ 叶佩芝 YE Pei-zhi 郑丽丽 ZHENG Li-li 卢靖 LU Jing

共情疲劳是指救助人员在提供援助的过程中，对真实或抽象的救助对象产生共情反应而产生的一系列身心不适感，常表现为共情能力降低、救助工作倦怠感增强或二次创伤[1]。由于临床护士长期承担救死扶伤的重任，在临床工作中经常面对经历创伤性事件的患者，不仅要这些患者提供医疗技术上的支持，还常常要为患者提供心理上的帮助，且随着医学心理社会模式的转变，医务工作者为患者提供的心理支持日益增多，这也直接导致了临床护士成为共情疲劳的高发群体[2-3]。临床护士存在的共情疲劳不仅会影响其工作效率和积极性，加重自身心理困扰和负性情绪表现[4-5]，而且与不良护理事件的发生和患者就诊满意度降低密切关联[6]。因此，研究临床护士共情疲劳的风险和保护性因素，可为预防共情疲劳提供理论依据。根据Figley 的共情压力与共情疲劳理论观点[7]，救助者的共情是其产生共情疲劳的前提，随后大量的研究也均证实共情在共情疲劳发生过程中的重要作用[3，5]。然而国内关于共情和共情疲劳关系的研究仍存在模棱两可的关系[8-9]。有研究认为个体的共情促进共情疲劳的发生，即个体的共情能力越高，越容易产生共情疲劳[10]；也有研究发现，共情能力越高的个体，共情疲劳感越低[8]，这可能是与个体的内部资源在共情和共情疲劳间起了作用，如个体的心理弹性。心理弹性作为个体面对挫折、逆境或压力状态下重要的适应动力过程[10]，心理弹性越高的个体，在面对创伤和逆境的刺激下，能够高效调整自身的适应资源和状态，积极利用外部应对资源，从而产生良好的适应结局，这些积极的品质可能在共情和共情疲劳的关系间起作用[11]。有研究表明，共情能力较高的个体，心理弹性较好[12]；个体拥有较高的心理弹性，产生的共情疲劳等负性心理感受较少[13]。因此，猜测心理弹性在共情与共情疲劳间具有中介作用。本研究拟探讨临床护士共情能力与共情疲劳的关系，并验证心理弹性在二者关系间的中介作用，以期为干预改善临床护士共情疲劳提供理论依据。

对象和方法

1.对象。选取温州医科大学附属第二医院临床护士作为研究对象，进行问卷调查。样本量的选取根据因子分析要求，选择变量数的5 ～10 倍，并考虑到10%左右的缺失无效问卷。纳入标准：(1)正式工作1 个月以上的注册护士；(2)知情同意，愿意参加此研究。排除标准：(1)培训或进修护士；(2)脱岗时间大于1 个月以上的返岗护士。调查问卷由研究者现场发放，并介绍调查的目的和填写方法，获得调查对象的知情同意后，要求调查对象以匿名形式独立完成问卷，并现场收回。研究共发放并收回问卷200 份，剔除缺失条目数超过总条目15%者，最终获得有效问卷187 份。护士平均年龄为29.2±6.9 岁，年龄范围20～50 岁，其中，女性护士169 (90.4%)名，已婚护士98 (52.4%)名，本科及以上学历者89 (47.6%)名，平均工作年限为8.2±6.2 年，职称为护士者82 (43.9%)名。

2.研究工具

2.1 中文版专业生活品质量表(The Professional Quality of Life Scale，ProQOL-5)。该量表由Stamm 等编制，主要用于测量助人者的共情疲劳水平，是目前测量医护人员共情疲劳应用最广泛的工具。量表可分为2 个模块(共情满意和共情疲劳)和3 个维度，其中共情满意为1 个维度，共情疲劳又可分为倦怠和二次创伤2 个维度，共有30 个条目。每个条目1 ～5 级评分，每个维度各包含10 个条目。条目得分总和为各维度及量表总分，得分越高，说明研究对象共情疲劳程度越严重，单个维度评分＞22 分被认为具有中重度的共情疲劳发生。本研究仅采用共情疲劳模块用于评估临床护士共情疲劳，倦怠、二次创伤及共情疲劳的内部一致性系数分别为0.787、0.826 和0.851。

2.2 杰弗逊共情量表-医务人员版(The Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP)。该量表由Hojat 等人编制，国内学者安秀琴转制而成。量表包括观点采择(10 条目)、情感护理(7 条目)和换位思考(3 条目) 3 个维度共20 个条目，每个条目1 ～7 级评分。条目得分总和为各维度及量表总分，得分越高表明研究对象共情能力越强。目前，该量表在国内医护人员群体中的应用已被证实具有较好的信效度。在本研究中该量表各维度及总表的内部一致性系数分别为0.853、0.827、0.791 和0.862。

2.3 心理弹性量表(The 10-item Connor-Davidson Resilience Scale， CD-RISC-10)。该量表最初由Connor 等人编制，国内学者Wang 等人转制而成。目前广泛用于评估个体心理弹性，共有10 个条目，5 级评分，条目得分之和为量表总分，得分越高表明心理弹性越高。该量表在中国人群的应用中已被证实具有较好的信效度，在本研究中的内部一致性系数为0.928。

3.数据统计。采用双人录入的方法建立数据库，数据处理运用SPSS19.0 和AMOS22.0 软件。计数资料采用频数、百分比进行描述；计量资料用均数±标准差(x±s)表示；临床护士共情能力、心理弹性和共情疲劳间的相关关系采用Pearson 相关分析；心理弹性的中介效应检验运用结构方程模型进行分析。取双侧检验p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.临床护士共情疲劳与共情能力及心理弹性的相关性分析。Pearson 相关分析结果显示：临床护士共情疲劳与共情能力及各维度评分呈显著负相关(r=-0.201 ～-0.343，均p＜0.01)，与心理弹性呈显著负相关(r=-0.335，p＜0.01)。此外，共情能力及各维度评分与心理弹性呈显著正相关(r=0.287 ～0.362，均p＜0.01)。见表1。

表1 护士共情疲劳与共情能力及心理弹性的相关性分析(n=187)

2.临床护士心理弹性在共情能力与共情疲劳关系间的中介作用。根据温忠麟等人的中介效应检测方法，以共情能力各维度得分为预测变量，以共情疲劳各维度得分为结果变量，以心理弹性评分为中介变量构建结构方程模型进行验证，模型中所有路径系数均具有统计学意义(p＜0.01)，该结构方程模型的适配指标为：χ2=15.915；df=7；RMSEA=0.077；GFI=0.977；PGFI=0.627；CFI=0.965；TLI=0.927；PNFI=0.690，模型适配结果良好(图1)。结果显示，临床护士共情得分可以显著预测心理弹性得分的变异(β=0.33，p＜0.001)；并且心理弹性得分也可以显著预测共情疲劳得分的变异(β=-0.29，p＜0.001)。共情评分通过心理弹性得分对共情疲劳得分变异预测的间接效应为-0.096(0.33×-0.29)，运用Bootstrap 检验方法检测中介效应显示：间接效应的95%CI 为(-0.041 ～-0.217，p＜0.01)，不包括零，说明间接效应存在，心理弹性在共情评分与共情疲劳间的中介效应显著。在本研究模型中，心理弹性的中介效应量为26.2% (-0.096/-0.096+-0.27)。

图1 护士心理弹性在共情能力与共情疲劳间的中介模型

讨论

本研究结果显示，临床护士职业倦怠得分为26.47±5.26 分，继发性创伤应激得分为25.32±4.98 分。其中71.9% (评分大于22)的临床护士具有中重度的倦怠发生；70.6% (评分大于22)的临床护士具有中重度的二次创伤发生，该研究结果与已有研究结果报道相似[8，14]，这说明本研究调查的护士群体的共情疲劳较为严重，值得临床研究关注。

相关分析结果显示，临床护士共情能力和心理弹性越高，其共情疲劳的发生就越低；此外，共情能力较高的护士，心理弹性也较好，该结果与已有研究报道结果一致[8，15]。共情作为护理职业最基本的伦理准则，包含情感和认知两个过程[16]，情感过程是和关怀对象分享情感，在该过程则会有共情关怀发生；认知共情则体现了理解关怀对象内在状态的能力，如观点采择，这个过程就会调动共情个体的自我调节能力和认知弹性[17]。基于此，对于具有较高共情的个体，则会有更多的共情关怀发生，进而促进共情过程的持续发展；同时在共情的过程中，拥有较高共情能力的个体能够调动自身更高的情绪认知和调节能力，体现出更高的心理适应性，因此会产生较少的倦怠感和减少创伤感受对自身的伤害，共情疲劳的发生较少。此外，有研究指出，对于共情能力较高的个体，常常拥有较高的共情满意感，因此共情能力较高的个体共情疲劳发生较低[18]。结合临床实践，对于拥有较高共情能力的护士，可能共情的过程促进其心理适应能力和情绪调节能力的发展，从而减少了倦怠感和此心理压力的创伤；同时，较高的共情能力，增加了临床护士的共情满意度，进而具有较少的共情疲劳发生。该结果也可能为临床干预提高临床护士的共情能力和心理弹性，降低共情疲劳发生提供理论依据。

中介效应分析结果显示，临床护士心理弹性在共情能力与共情疲劳关系间具有中介作用，即临床护士的共情能力不仅可以直接预测其共情疲劳感，还可以通过预测心理弹性，进而预测其共情疲劳的发生，这也说明心理弹性在共情和共情疲劳的关系间具有重要作用。Patricia 等人[19]的研究指出，不同共情能力高低的护士，均有出现倦怠的危险，然而情感管理能力在这个过程中具有重要的作用，护士在产生情感共情的过程中，如果不能有效地调节自身的情绪感受，就容易受到被关怀者情绪或遭遇的影响，产生过度的情感共情过程进而伤害自身的身心健康。心理弹性作为个体在面对压力时能够实现良好适应的过程，能够帮助个体在压力状态下维持良好的身心健康状态。拥有较高心理弹性的个体能够积极利用自身内部和外部资源，帮助个体调节自己的心理状态，实现应激状态下良好的情绪调节能力，从而减少压力刺激对其身心健康状态的影响和维持自身积极的情绪状态。分析认为，具有较高共情能力的护士，心理弹性较高，能够帮助护士有效应对和缓解过度情感共情和二次创伤，进而出现较少的共情疲劳感；而共情能力较差的护士，心理弹性较低，其情感管理能力较差，更容易受到过度情感共情和二次创伤的影响，进而出现较高的共情疲劳感。该结果也进一步证实个体的固有心理品质在共情和共情疲劳间的作用，而个体固有心理品质的差异也可能进一步解释共情和共情疲劳间复杂的关系。此外，心理弹性已被证实可通过正念干预、认知行为疗法等干预措施得到提高[20]，从而改善个体的适应能力和身心健康结局。因此本研究结果也可提示临床，通过干预提高临床护士心理弹性可能是降低其共情疲劳等负性感受的有效途径。

综上所述，临床护士仍旧存在较高的共情疲劳感，护士的共情能力和心理弹性能够预测共情疲劳的发生，临床护士心理弹性在共情能力与共情疲劳间具有重要的中介作用，这可能为临床干预改善护士心理弹性，降低护士共情疲劳发生提供理论依据。