刘彬彬

（海南妇产科医院产科，海南 海口570216）

子宫内膜异位症是妇产科常见多发病，临床症状包括痛经、月经不调、不孕等，严重影响患者生存质量［1］，药物是早期主要治疗手段，其中曲普瑞林是合成的促性腺激素释放激素十肽同类物，能强力抑制性激素分泌和异位组织增殖，产生去势效应，并促进异位组织细胞凋亡［2］，但长期服用时可出现不同程度的绝经期综合征反应，影响生存质量，并且停药后易复发，临床治效不理想。中医认为，子宫内膜异位症属于“不孕” “血瘕” 等范畴，主要病机为肾气不足、肾虚血瘀［3］，其中佳蓉片具有滋阴扶正、补肾益精的功效，适用于腰膝酸软、畏寒怕冷、烘热汗出等病症［4］。

CA125、CA199、EMAb、VEGF 是参与异位组织生长的重要细胞因子，检测其水平变化对评估疗效价值具有积极意义。因此，本研究考察佳蓉片联合曲普瑞林对血清CA125、CA199、EMAb、VEGF 水平的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 海南妇产科医院于2016 年3 月至2017 年5 月收治的94 例子宫内膜异位症患者，随机分为观察组和对照组，每组47 例。其中，观察组年龄22～45 岁，平均年龄（31.84±6.09） 岁； 病程5 个月～6 年， 平均病程（3.42±0.87） 年；月经周期26～40 d，平均周期（30.41±3.29） d；体质量指数（22.03±1.28） kg／m2；美国生育学会内异症分期标准（r-AFS） 分期Ⅰ期19 例，Ⅱ期28 例；痛经40 例，月经不调30 例，性交障碍15 例，不孕11 例，而对照组47 例，年龄23～43 岁，平均年龄（31.69±6.12）岁；病程6 个月～6 年，平均病程（3.38±0.82） 年；月经周期27 ～39 d，平均周期（30.35±3.34） d；体质量指数（22.10±1.23） kg／m2；r-AFS 分期Ⅰ期23 例，Ⅱ期24 例；痛经38 例，月经不调27 例，性交障碍14 例，不孕10 例，2 组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》 中子宫内膜异位症的诊断标准拟定［5］，临床主要表现为渐进性痛经、腰骶部、少腹疼痛加剧，妇科常规检查结果显子宫骶骨韧带、后窟窿、子宫峡部存在囊实性包块，子宫后倾固定；B 超检查为稀疏光点；腹腔镜检查子宫腹部窝火直肠窝有紫蓝色斑点，骶骨韧带变粗，有灰白色结节或疏松黏连；输卵管造影检查结果显示至少一次通畅；由子宫内膜异位症引起的不孕。

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准 ①确诊为子宫内膜异位症；②自愿签订同意书。

1.3.2 排除标准 ①机体重要器官严重病变；②对已知药物过敏；③哺乳、妊娠期妇女；④依从性差，无法配合完成整个治疗；⑤伴有其他生殖系统疾病；⑥近3 个月内应用激素、抗生素等药物治疗史。

1.4 给药 对照组给予曲普瑞林治疗，月经周期第2 天肌肉注射曲普瑞林 （注射用醋酸曲普瑞林， 法国IpsenPharmaBiotech公司，3.75 mg，生产批号20160211），3.75 mg／次，每4 周1 次，连续24 周；观察组在对照组基础上加用佳蓉片（西安博爱制药有限责任公司，0.23 g／片，国药准字Z20026690， 生产批号20160205、 20170127），3 次／d，4 片／次，连续24 周。

1.5 疗效标准［6］①痊愈，临床症状体征完全消失，包块消退；②显效，症状体征明显改善，包块明显缩小；③有效，症状体征减轻，包块缩小或无增大；④无效，症状体征无改变。总有效率＝ ［ （痊愈例数＋显效例数＋有效例数） ／总例数］ ×100%。

1.6 指标检测 采用视觉模拟评分法（VAS） 评估疼痛程度［7］，选取长约10 cm 的游动标尺，标有10 个刻度，0 分端表示无痛，10 分端表示难以忍受的剧烈疼痛，患者根据自身疼痛程度标注相应位置，专业医师根据其记录相应评分。采用改良Kupperman 评分量表评估更年期症状程度［8］，项目包括失眠、头痛、皮肤蚁走感、感觉障碍、泌尿感染、潮热及汗出、性生活、心悸、眩晕、抑郁及疑心、骨关节痛等，按照正常、轻、中、重分别记为0、1、2、3 分，各症状评分＝基础分×评分程度，各症状评分之和即为改良Kupperman 评分。 于治疗前后采集患者空腹肘静脉血4～7 mL，酶 联 免 疫 吸 附 法 检 测 血 清 CA125、 CA199、EMAb、VEGF 水平，试剂盒由美国贝克曼库尔特有限公司生产。

1.7 统计学分析 通过SPSS 18.0 软件进行处理，计量资料以表示，组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组临床疗效比较［例（%），n＝47］

2.2 改良Kupperman、VAS 评分 治疗后与对照组比较，观察组改良Kupperman、VAS 评分显著降低（P ＜0.05），见表2。

表2 2 组改良Kupperman、VAS 评分比较（分，，n＝47）

表2 2 组改良Kupperman、VAS 评分比较（分，，n＝47）

注：与同组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

分组 时间 Kupperman 评分 VAS 评分观察组 治疗前 8.39±2.18 5.31±1.26治疗后 10.91±2.47*△ 1.80±0.38*△对照组 治疗前 8.35±2.29 5.19±1.34治疗后 14.82±3.05* 2.76±0.57*

2.3 血清指标 治疗后与对照组比较，观察组CA125、CA199、EMAb、VEGF 水平显著降低（P＜0.05），见表3。

表3 2 组血清指标比较n＝47）

表3 2 组血清指标比较n＝47）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

分组 时间 CA125／（U·mL-1） CA199／（U·mL-1） EMAb／（ng·L-1） VEGF／（ng·L-1）观察组 治疗前 37.94±8.75 54.90±7.18 652.39±64.18 183.16±32.47治疗后 12.06±3.28*△ 18.23±4.05*△ 214.60±25.07*△ 109.25±23.80*△对照组 治疗前 37.32±8.49 53.87±7.30 648.52±66.29 181.90±31.65治疗后 16.65±4.17* 24.16±5.26* 260.48±31.85* 135.34±28.09*

3 讨论

子宫内膜异位症具有侵袭、远处转移、易复发等特点，目前其发病率有上升趋势，并有年轻化倾向［9］，它属于激素依赖性病变，故降低相关激素水平对疾病治疗具有积极意义。曲普瑞林是促性腺激素释放激素类似物，能与其受体结合，刺激垂体释放LH、FSH 等，在治疗初期患者E2、LH、P 等因子水平会暂时性升高，而长期使用后可耗尽GnRH 受体，导致E2、LH、P、FSH 水平明显降低，造成暂时可逆性绝经现象，以抑制异位组织细胞生长，促进异位组织凋亡［10］，但会引起不同程度绝经期症状反应，停药后易复发，故临床常采用“反向添加” 疗法来适度补充雌激素水平以减轻不良反应［11］，但又存在促进异位组织生长的风险。因此，如何提高子宫内膜异位症的疗效成为临床亟待解决的难题。

中医认为，子宫内膜异位症主要病机为肾气不足，胞宫失养，气滞血瘀，冲任胞络阻滞，气血不通，不通则痛；瘀血积聚，形成瘕积，肾虚阳衰，寒凝胞宫，经脉闭涩，导致不孕［12］，治疗以温阳补肾、活血化瘀、养阴填精为原则。佳蓉片是由熟地黄、女贞子、五加、菟丝子、山药、枸杞子、肉苁蓉等中药有效成分组成的中药复方制剂，具有滋阴助阳、益肾填精、活血化瘀的功效，符合子宫内膜异位症病机，王霞等［13］报道，佳蓉片能抑制子宫内膜异位症患者E2、LH、FSH 分泌，提高临床疗效［13］。本研究发现，佳蓉片联合曲普瑞林总有效率（93.62%） 高于单用曲普瑞林（78.72%），提示两者发挥了协同作用，其中曲普瑞林通过抑制性激素水平限制了异位组织生长，而佳蓉片可通过调节患者神经内分泌功能进一步抑制异位组织生长，显著提高疗效；改良Kupperman 评分明显降低，提示佳蓉片能有效减轻曲普瑞林引起的绝经期症状，其机制可能为它作为更年期综合征常用药物具有一定的植物雌激素功能，能与非甾体雌激素受体结合来发挥微弱的雌激素样效应［14］。

CA125、CA199 是子宫内膜细胞分泌期产生的肿瘤相关抗原，异常增生的内膜组织可使其大量分泌，是子宫内膜异位症的主要标志物，其水平与病情严重程度呈正相关［15］；EMAb 属于自身免疫性抗体，可有效清除和消灭异位内膜细胞，在子宫内膜异位症患者机体中呈高表达［16］；VEGF 是促进血管生长的重要细胞因子，可促进子宫内膜异位组织血管的形成，为组织生长提供物质基础［17］。本研究发现，联合用药干预后CA125、CA199、EMAb、VEGF水平低于单用曲普瑞林，提示佳蓉片可降低四者水平以抑制异位组织生长。

综上所述，佳蓉片联合曲普瑞林对子宫内膜异位症患者临床疗效确切，能显著改善绝经期症状，减轻疼痛，降低CA125、CA199、EMAb、VEGF 水平。