李新文 范玉琛 邢延清 鲁玉娟 韩利岩 张秀华

[摘要] 目的 觀察阿德福韦酯（ADV）联合拉米夫定（LAM）治疗慢性乙肝（CHB）和肝硬化（LC）患者出现肾性低磷血症等不良反应的临床特点，探讨换用恩替卡韦（ETV）治疗后的效果。 方法 选取2012年1月～2018年3月在山东省淄博市中心医院应用LAM治疗出现耐药后加用ADV联合治疗（add-on方案）的患有CHB和LC（Child-Pugh A级）的患者例行检查，若发现低磷血症等肾脏不良反应，则作为研究对象，并及时停用ADV和LAM;将轻、中度CHB患者作为A组，换用ETV 0.5 mg/d。将重度CHB和LC患者作为B组，采用ETV 1.0 mg/d治疗。采用配对资料的Wilcoxon符号秩和检验进行统计分析。 结果 低磷血症等肾损害发生在add-on方案治疗63（49，71）个月后，换用ETV治疗后，生化指标和症状逐渐改善;换药治疗6个月后两组血鳞、eGFR与换药前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组换药前后血磷、eGFR比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;所有患者换药后血HBV DNA仍低于检测下限。 结论 长期应用ADV联合LAM治疗，部分CHB和LC患者可出现低磷血症等不良反应，及时停药、换用ETV可改善病情，且维持抗病毒的效果。

[关键词] 阿德福韦酯;恩替卡韦;低磷血症;肝炎;乙型;慢性

[中图分类号] R512.62;R575.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（b）-0164-04

Characteristics and treatment of Adefovir Dipivoxil combined with Lamivudine in the treatment of renal damage caused by chronic hepatitis B and cirrhosis

LI Xinwen1   FAN Yuchen2   XING Yanqing1   LU Yujuan1   HAN Liyan2   ZHANG Xiuhua1

1.Department of Infectious Diseases， Zibo Central Hospital， Shandong Province， Zibo   255036， China; 2.Department of Hepatology， Qilu Hospital of Shandong University， Shandong Provence， Ji′nan   250015， China

[Abstract] Objective To observe the clinical characteristics of Adfovir Dipivoxil （ADV） combined with Lamivudine （LAM） in the treatment of chronic hepatitis B （CHB） and liver cirrhosis （LC） patients with renal hypophosphatemia and other adverse reactions， and to explore the efficacy of Entecavir （ETV） treatment. Methods From January 2012 to March 2018， patients with CHB and LC （Child-Pugh A grade） who were treated with LAM and ADV combined therapy （add-on scheme） after drug resistance in Zibo Central Hospital of Shandong Province were selected for routine examination. If adverse renal reactions such as hypophosphatemia were found， ADV and LAM were discontinued in time. Patients with mild or moderate CHB were selected as group A and replaced with ETV 0.5. Mg/d. Patients with severe CH B and LC were treated with ETV 1.0 mg/d as group B. Wilcoxon sign rank sum test of paired data was used for statistical analysis. Results Renal damage such as hypophosphatemia occurred after 63 （49， 71） months of add-on regimen treatment， and the biochemical indexes and symptoms gradually improved after ETV treatment. There were significant differences in blood scales and eGFR between the two groups after 6 months of drug change （P < 0.05）. There was no significant difference in blood phosphorus and eGFR between the two groups before and after drug change （P > 0.05）. Blood HBV DNA was still below the detection limit in all patients after dressing change. Conclusion Patients with CHB and HBV-related liver cirrhosis may develop hypophosphatemia and other adverse reactions after a long-term add-on therapy. Switching to ETV can reduce adverse effects and maintain the efficacy in inhibiting HBV replication.

[Key words] Adefovir; Entecavir; Hypophosphatemia; Hepatitis; Type B; Chronic

拉米夫定（LAM）耐药后加用阿德福韦酯（ADV）（add-on方案）有效解决了LAM耐药问题[1]，但ADV长期用药后，少部分患者可出现肾性低磷血症等不良反应[2-4]，恩替卡韦（ETV）长期应用耐药发生率低，对肾脏的安全性好，是换药替代治疗的理想药物之一。本研究分析了慢性乙肝（CHB）和肝硬化（LC）患者长期使用LAM和ADV治疗出现肾功能损害的临床特征，探讨换用ETV的可行性，并初步证实了临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2018年3月在山东省淄博市中心医院（以下简称“我院”）应用LAM治疗出现耐药后加用ADV联合治疗（add-on方案）、发生低磷血症等肾损害的CHB和LC患者24例，其中男19例，女5例;年龄为54（43～67）岁;其中CHB患者19例，轻、中、重度患者各8、5、6例;LC患者（Child-Pugh A级）5例。治疗时间63（49，71）个月。本研究经过我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合2015年中华医学会肝病学分会、感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》CHB、LC的诊断标准[5]，超声诊断以2000年西安会议方案为标准[6]：轻度：肝脾无明显异常改变;中度：肝内回声增粗，肝、脾轻度肿大，门、脾静脉内径无增宽;重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀，门、脾静脉内径增宽，脾大。肝硬化：在重度肝炎表现的基础上出现肝包膜不光滑，边缘变钝。②采用add-on方案治疗，HBV DNA水平低于检测下限。③间隔2周、连续2次血磷检测低于正常值下限，或同时有尿蛋白、血清肌酐（Scr）升高、肾小球滤过率估算值（eGFR）下降等肾损害表现。排除标准：①摄入不足、吸收障碍等其他引起低磷血症的原因;②合并如慢性肾病等其他可能影响肾功者;③合并HCV、HIV感染和其他肝病。

1.3 研究方法

1.3.1 收集完善研究资料  对应用add-on方案的患者进行肝肾功、血磷、血电解质、尿常规、HBV DNA、肝脏超声检查，计算eGFR，发现低磷血症等肾损害表现后，间隔2周复查确认，排除其他导致低磷血症的原因后纳入研究范围，完善基线资料，对伴有骨关节疼痛症状的患者进行骨密度检测。

1.3.2 调整抗病毒方案等治疗  所有患者停用add-on方案，将轻、中度CHB患者作为A组（13例），换用ETV 0.5 mg/d。将重度CHB患者（6例）和LC患者（5例）作为B组，采用ETV 1.0 mg/d治疗。同时给以富含磷的食物，对骨痛患者和换药3个月后血磷仍未恢复正常者口服浓维磷糖浆（浙江康恩贝制药股份有限公司生产）补磷治疗，10 mL，3次/d，治疗3个月;对骨密度降低者补充维生素D和钙剂;ADV、ETV由江苏正大天晴药业股份有限公司生产。

1.3.3 随访及观察指标   换药后进行长期随访，最初6个月，肝功、肾功、血磷、尿常规检查1次/月;HBV DNA检测每2个月1次，其后每3个月检查1次;肝脏超声检查每半年1次;对存在骨痛的患者行骨密度测定，每半年1次;观察分析比较药物调整前后的生化指标等变化。

1.3.4 实验室检查  肝肾功等生化指标应用Bechman AU5831全自动生化分析仪测定，应用紫外分光光度法测定血磷，参考范围0.90～1.97 mmol/L;采用贝克曼库尔特公司生化分析系统专用试剂。尿常规测定应用Arkray Aution Max AX-4030全自动尿液分析仪及配套试剂，尿蛋白测定结果分为“-～4+”五级。采用CKD-EPI方程[7]计算eGFR，评价肾功能，eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）为正常，60～<90、30～<60、15～ <30 mL/（min·1.73 m2）分别为轻、中、重度肾功受损;骨密度检测采用双能X线吸收测量法，设备为GE-LUNAR公司生产的双能X线骨密度仪，T值>-1.0为正常，-1.0～-2.5为骨量减少，<-2.5为骨质疏松;HBV DNA测定采用荧光定量PCR法，试剂盒由中山大学达安基因有限公司生产，检测下限为500 U/mL。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，年龄、服药时间以中位数（最小值～最大值）表示，不符合正态分布计量资料用中位数或四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

24例低磷血症患者add-on方案治疗时间是63（49～71）个月，换药后接受随访的时间为31（12～86）个月。换药治疗6个月后两组血鳞、eGFR与换药前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组换药前后血磷、eGFR比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;3例Scr升高患者于换药2～6个月后下降至正常，3例蛋白尿阳性患者于换药2～5个月后检测为正常，4例ALP升高患者于换药5～10个月后恢复正常;3例患者出现骨痛症状，主要位于腰骶部、季肋部、足跟、小腿，就诊时疼痛已发生2～5个月，换药后2～6个月内明显缓解，骨密度测定显示于换药后6个月时无好转，至12个月时T值（腰椎）由-1.2、-1.5和-2.6改善到-1.0、-1.3和-2.2。换药6个月后，2例患者血磷仍偏低，其中1例2年后恢復正常，另1例在0.81～0.87 mmol/L波动;2例eGFR虽较换药前升高，但仍低于90 mL/（min·1.73 m2）;全部患者换药后仍继续保持HBV DNA低于检测下限;谷丙转氨酶、谷草转氨酶、转肽酶、胆红素、白蛋白、球蛋白正常。见表1。

3 讨论

长期应用ADV可致肾损害，对ADV肾损害的定义尚不一致。Izzedine等[8]以Scr的升高和血磷的下降为标准，Kim等[3]以eGFR的下降为诊断条件，认为Scr受影响因素较多，且以eGFR判断更准确。但Scr和eGFR皆是反映肾小球功能的指标，只有当肾损伤到一定程度后才会出现异常，而ADV影响的主要是肾小管功能，目前临床上常用的判断指标是血磷，低磷血症是ADV早期肾脏损害的最常见的表现形式，随着时间的延长，其发生率逐渐增加[9]。ADV肾损害时，血磷下降的发生率高于Scr升高和尿蛋白阳性的发生率[2，10]，ADV肾损害的诊断应以血磷下降为主，结合尿蛋白、Scr、eGFR等异常综合考虑。

与单用ADV治疗的患者比较，联用LAM出现肾损害的时间并未提前，严重程度未见差异，故肾损害与LAM无关[3，11]，两者合用出现的低磷性肾损害与ADV相关。

强效低耐药的ETV和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）是CHB和LC治疗的一线抗病毒药[5，12-13]，TDF肾脏的毒副作用较ADV少，而ETV对CHB患者的肾功能无显著影响[14]，采用ETV长期治疗慢乙肝的肾脏安全性优于TDF[12，15]，应用ADV和TDF出现肾功能障碍后换用ETV可改善肾功能[16]。

最近研究[17-18]发现，对初始联合应用LAM和ADV的患者换用ETV单用后在控制病情、抑制病毒减少耐药及防止发生肾脏损伤方面都优于LAM与ADV联用，故推荐尽早换药。

单独应用LAM出现耐药后序贯应用ETV发生ETV耐药的概率大[19]，然而，对add-on方案治疗的患者，即使以前存在LAM耐药，若加用ADV后联合用药的时间长，本研究中最短的也已49个月，HBV DNA转阴后持续的时间也较长，体内病毒准种已发生了变化。Zhang等[20]研究发现，LAM耐药的患者停药8个月后LAM耐药变异株消失，而恢复为野生株。本研究收集的病例HBV DNA检测长期低于检测下限，其LAM耐药株已消失，此时应用ETV治疗出现相关耐药的机会减少，可采用ETV治疗。应用剂量方面，对肝硬化患者应用ETV 1 mg/d，可保证其抗病毒效果;对于CHB患者，结合肝、脾影像学资料进行了ETV 1.0 mg/d和ETV 0.5 mg/d两种剂量的尝试，随访观察显示，患者HBV DNA都保持不可测状态，均未发生ETV相关耐药，均能够维持抗病毒效果，低磷血症等肾损害也都有改善。由于ADV所致低磷血症是近曲肾小管受损，磷重吸收减少、排出过多，而非磷摄入不足。因此，调整抗病毒药物的病因治疗至关重要，药物补磷是辅助措施。换药及ADV减量后，肾损害可完全缓解，但本研究中1例持续低磷血症，2例eGFR持续偏低，不能排除ADV慢性损害。

综上所述，长期应用add-on方案治疗可导致部分患者出现肾性低磷血症等不良反应，治疗前及应用中要定期进行肾功方面的检测，包括血磷、尿蛋白、Scr等指标;一旦出现低磷血症等不良反应，要及时调整抗病毒方案，在add-on方案应用时间较长、体内LAM相关耐药株消失的情况下，采用ETV治疗能改善病情，并维持抗病毒效果。

[参考文献]

[1]  European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines：management of chronic hepatitis B [J]. J Hepatol，2009，50：227-242.

[2]  Tanaka M，Suzuki F，Seko Y，et al. Renal dysfunction and hypophosphatemia during long-term lamivudine plus adefovir dipivoxil therapy in patients with chronic hepatitis B [J]. J Gastroenterol，2014，49（3）：470-480.

[3]  Kim YJ，Cho HC，Sinn DH，et al. Frequency and risk factors of renal impairment during long-term adefovir dipivoxil treatment in chronic hepatitis B patients [J]. J Gastroenterol Hepatol，2012，27（2）：306-312.

[4]  Yamamoto T，Maruyama Y，Ohashi N，et al. Hypophosphatemia predicts a failure to recover from adefovir-related renal injury after dose reduction in lamivudine-resistant hepatitis B patients [J]. Hepatol Res，2017，47（12）：1272-1281.

[5]  中華医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].中华肝脏病杂志，2015，23（12）：888-905.

[6]  中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修定.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-326.

[7]  Levey AS，Stevens LA，Schmid CH，et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate [J]. Ann Intern Med，2009 May 5，150（9）：604-612.

[8]  Izzedine H，Hulot JS，Launay-Vacher V，et al. Renal safety of adefovir dipivoxil in patients with chronic hepatitis B：two double-blind，randomized，placebo-controlled studies [J]. Kidney Int，2004，66（3）：1153-1158

[9]  刘秋霞，王磊，刘峰.慢性HBV感染患者长期服用阿德福韦酯与肾性低磷血症的相关因素[J].山东大学学报：医学版，2017，55（7）：73-78.

[10]  田敬华，何艳群，马小艳，等.慢性乙型肝炎患者在阿德福韦酯治疗期间的肌酐和血磷水平变化 [J].中华肝脏病杂志，2013，21（3）：239-240.

[11]  何顺梅，张尧，吕朝阳，等.ADV致Fanconi综合征并继发低磷性骨软化症4例[J].复旦学报：医学版，2014，41（3）：374-379.

[12]  European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection [J]. J Hepatol， 2017，67（2）：370-398.

[13]  Terrault NA，Lok ASF，McMahon BJ，et al. Update on prevention， diagnosis， and treatment of chronic hepatitis B：AASLD 2018 hepatitis B guidance [J]. Hepatology，2018，67（4）：1560-1599.

[14]  Kayaaslan B，Guner R. Adverse effects of oral antiviral therapy in chronic hepatitis B [J].World J Hepatol，2017， 9（5）：227-241.

[15]  Tsai MC，Chen CH，Tseng PL，et al. Comparison of renal safety and efficacy of telbivudine， entecavir and tenofovir treatment in chronic hepatitis B patients：real world experience [J]. Clin Microbiol Infect，2016，22（1）：95.e1-95.e7.

[16]  Gara N，Zhao X，Collins MT. Renal tubular dysfunction during long-term adefovir or tenofovir therapy in chronic hepatitis B [J]. Aliment Pharmacol Ther，2012，35（11）：1317-1325.

[17]  Lian JS，Zhang XL，Lu YF，et al. Switching Lamivudine with Adefovir Dipivoxil Combination Therapy to Entecavir Monotherapy Provides Better Viral Suppression and Kidney Safety [J]. Int J Med Sci，2019，16（1）：17-22.

[18]  賴玺杰，连江山，陈涧阳，等.拉米夫定和阿德福韦酯初始联合治疗慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化患者替换为恩替卡韦单药治疗的疗效和安全性观察[J].中华肝脏病杂志，2018，26（2）：113-118.

[19]  Ze E，Baek EK，Lee JJ，et al. Long-term outcomes of two rescue therapies in lamivudine-refractory patients with chronic hepatitis B：combined lamivudine and adefovir，and 1mg entecavir [J]. Clin Mol Hepatol，2014，20（3）：267-273.

[20]  Zhang Q，Chen J，Pan M，et al. Comparison of replication competence of wild-type and lamivudine-resistant hepatitis B virus isolates from a chronic hepatitis B patient [J]. Virus Res，2018，255：165-170.