刘淑荣　周淑平

【摘要】 目的：觀察十枣汤穴位贴敷对于心衰利尿剂抵抗的疗效。方法：选取本院2018年7月-2019年

4月收治的心衰利尿剂抵抗患者72例，按随机数字表法分为对照组与观察组，各36例。对照组采用药物治疗，观察组在对照组基础上采用十枣汤穴位贴敷治疗。比较治疗2周后两组中医证候与心功能改善情况，比较治疗前后两组6 min步行试验距离与尿量。结果：治疗2周后，观察组中医证候与心功能改善情况均明显优于对照组（P<0.05）。治疗2周后，两组6 min步行试验距离均高于治疗前（P<0.05），观察组6 min步行试验距离高于对照组（P<0.05）。治疗2周后，两组尿量均多于治疗前（P<0.05），观察组尿量多于对照组（P<0.05）。对照组出现3例低血钾，观察组未出现电解质紊乱。结论：十枣汤穴位贴敷治疗心衰利尿剂抵抗效果显著，安全性好。

【关键词】 十枣汤穴位贴敷; 心衰; 利尿剂抵抗

Observation on Therapeutic Effect of Shizao Decoction Acupoint Application on Diuretic Resistance in Patients with Heart Failure/LIU Shurong，ZHOU Shuping.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-141

【Abstract】 Objective：To observe the effect of Shizao Decoction acupoint application on the diuretic resistance in patients with heart failure.Method：A total of 72 patients with heart failure diuretic resistance admitted to our hospital from July 2018 to April 2019 were selected.They were divided into control group and observation group according to the random number table method，36 cases in each group.The control group was treated with drugs，and the observation group was treated with Shizao Decoction acupoint application on the basis of the control group.The improvement of TCM syndromes and cardiac function after 2 weeks of treatment of the two groups were compared，and the distance of 6-minute walking test and urine volume of the two groups before and after treatment were compared.Result：After 2 weeks of treatment，the improvement of TCM syndromes and cardiac function in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.After 2 weeks of treatment，the distance of 6 min walking test in both groups were higher than those of before treatment（P<0.05），and the distance of 6 min walking test in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）.After 2 weeks of treatment，urine volume in both groups were higher than those of before treatment（P<0.05），and urine volume in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）.There were 3 cases of hypokalemia in the control group and no electrolyte disturbance in the observation group.Conclusion：Shizao Decoction acupoint application is effective and safe in treating diuretic resistance of heart failure.

【Key words】 Shizao Decoction acupoint application; Heart failure; Diuretic resistance

First-authors address：Jilin Academy of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.037

心衰发病率逐年提高，利尿剂是治疗心衰的关键。利尿剂抵抗在临床上日益增多，不仅水钠潴留无法充分控制，而且利尿剂用量的不断加大带来的后果是电解质紊乱的发生率明显增加，导致心衰疗效明显降低。十枣汤是中医利水消肿名方，但组方甘遂、大戟、芫花过于峻猛，内服易引起副作用。十枣汤穴位贴敷避免了其可能出现的副作用，又充分发挥其利水作用。本院心病科总结多年临床经验，采用十枣汤穴位贴敷，明显减轻心衰患者利尿剂抵抗，改善心衰患者的临床症状，降低心衰患者电解质紊乱发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年7月-2019年4月收治的心衰利尿剂抵抗患者72例。纳入标准：NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级且存在利尿剂抵抗;18岁≤年龄≤70岁。排除标准：急性心力衰竭;心源性休克;合并重度高血压（收缩压≥180 mm Hg，舒张压≥110 mm Hg）;重度心律失常;严重的肺、肝、肾、内分泌系统、造血系统等功能障碍;妊娠或哺乳期妇女;过敏体质的患者;2周内曾参加其他药物临床试验。按随机数字表法分为观察组和对照组，各36例。患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均同时控制基础疾病（糖尿病、高血压、高脂血症等）。对照组采用药物治疗，口服呋塞米片（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021074，规格：20 mg/片）20 mg/次，1次/d;口服螺内酯片（生产厂家：杭州民生药业有限公司，批准文号：国药准字H33020070，规格：20 mg/片）20 mg/次，1次/d;口服福辛普利钠片（生产厂家：中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：国药准字H19980197，规格：10 mg/片）10 mg/次，1次/d;口服酒石酸美托洛尔片（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H32025391，规格：25 mg/片）

12.5 mg/次，2次/d。观察组在对照组基础上加十枣汤穴位贴敷，十枣汤穴位贴敷：甘遂2 g、大戟2 g、芫花2 g，三药研成粉末，用醋调成膏状，贴敷于神阙穴位，1次/d，6 h/次。疗程2周。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组中医证候改善情况。显效：临床主、次症基本或完全消失，证候积分减少>70%;有效：临床症状明显好转，证候积分减少70%～30%;无效：治疗后积分减少不足30%;加重：治疗后积分超过治疗前积分。（2）比较两组心功能改善情况。显效：心功能达到Ⅰ级或心功能改善2级;有效：心功能改善1级，但未达到Ⅱ级者;无效：心功能分级无变化;恶化：心功能恶化1级或1级以上。（3）比较两组治疗前后的6 min步行试验距离的变化。（4）比较两组治疗前后尿量变化。（5）比较两组电解质紊乱情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男19例，女17例;平均年龄（53.556±4.339）岁，心功能分级：Ⅱ级6例、Ⅲ级22例、Ⅳ级8例;对照组男18例，女18例;平均年龄（52.028±3.317）岁;心功能分级：Ⅱ级7例、Ⅲ级24例、Ⅳ级5例。两组性别、平均年龄与心功能分级资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组中医证候改善情况比较 观察组中医证候改善情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=4.494，P=0.034），见表1。

2.3 两组心功能改善情况比较 观察组心功能改善情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=4.840，P=0.028），见表2。

2.4 两组6 min步行试验距离比较 治疗前，两组6 min步行试验距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组6 min步行试验距离均长于治疗前，观察组6 min步行试验距离长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组尿量比较 治疗前，两组尿量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组尿量均多于治疗前，观察组尿量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组电解质紊乱情况比较 对照组出现3例低血钾，观察组未出现电解质紊乱。

3 讨论

结果显示，治疗2周后，观察组中医证候及心功能的改善情况均优于对照组（P<0.05）;两组6 min步行試验距离均长于治疗前（P<0.05），观察组6 min步行试验距离长于对照组（P<0.05）;两组尿量均多于治疗前（P<0.05），观察组尿量多于对照组（P<0.05）;对照组出现3例低血钾，观察组未出现电解质紊乱。结果提示加用十枣汤穴位贴敷治疗心衰利尿剂抵抗疗效显著。

目前利尿剂抵抗的处理方法主要有：利尿剂的剂量加大、给药次数增加、持续泵入，作用于肾小管不同部位（不同作用机制）的利尿剂联合应用，增加肾血流量的药物（如小剂量多巴胺）联合应用，去除影响利尿剂疗效的因素（如电解质紊乱、低蛋白血症），重组人脑利钠肽、托伐普坦、腹膜透析、超滤等，目前尚没有令人满意的效果。张兆志等[1]总结出应用小剂量多巴胺联合呋塞米持续泵入减轻慢性心衰合并肾功能不全患者利尿剂抵抗，并且能有效改善心、肾功能。李桂兰[2]得出硝普钠联合小剂量多巴胺有利于利尿剂抵抗，治疗心衰安全有效。汪凛等[3]研究得出重组人脑利钠肽（rhBNP）可缓解利尿剂抵抗，迅速改善心衰症状、减少水钠潴留。杜锦权[4]提出持续泵入前列地尔联合低剂量呋塞米使慢性心衰利尿剂抵抗明显减轻，EF值、NT-proBNP、尿量、血肌酐均明显改善，心衰预后明显改善。利尿剂抵抗的中医药研究目前发展很快，研究发现心衰利尿剂抵抗患者采取中医药干预能够改善心功能，疗效优于常规治疗，具有良好的安全性[5-6]。王占占等[7]研究发现利水汤：制附片15 g（先煎）、干姜12 g、白术12 g、茯苓皮20 g、生姜（带皮）15 g、生黄芪30 g、丹参20 g等可使慢性心衰利尿剂抵抗的患者增加尿量，改善心功能，疗效明显提高。韦倩等[8]提出于凯成教授的益气强心利水方（黄芪30 g，生晒参15 g，炙桑皮15 g，葶苈子20 g，麦冬30 g）减轻心衰利尿剂抵抗，有较好的临床疗效。严迎娟[9]得出慢性心衰利尿剂抵抗患者应用真武汤合桃红四物汤能显著改善心功能、中医证候，提高运动耐力，改善预后。中药外治法对心衰利尿剂抵抗也有一定的改善。常立萍等[10]得出神阙穴中药超声导入疗法配合西药规范化治疗心衰，明显改善心衰患者临床症状，明显提高生存质量。张仲景《伤寒杂病论》中十枣汤，为中医治疗水湿痰饮的重要方剂，但因其药力过于峻猛，临床应用机会较少。合理应用十枣汤能得到良好的疗效，并且运用十枣汤不能仅局限于某一病变部位或症状表现，只要审明病变证机是瘀结，用之即能取得良好治疗效果[11-12]。十枣汤中甘遂、大戟、芫花三药各等分，互相协调，相互磨合，成为一个自然而有序的系统，发挥特有的利水作用[13]。近年来十枣汤的基础及临床研究被不断报道，李枚霜等[14]研究得出：十枣汤对悬饮（胸腔积液）模型大鼠有明显的治疗效果，能够明显促进积液吸收，减轻胸膜间质水肿及降低炎性细胞的浸润。周明东等[15]发现十枣汤敷神阙穴治疗肝硬化腹水简便安全，疗效确切。关芳芳[16]得出十枣汤及十枣汤加甘草长期服用损伤大鼠肝脏，这种损伤是可逆的，与剂量有一定关系，停药2周后肝功能受损明显好转。十枣汤能够显著改善肺纤维化大鼠的症状，抑制肺组织中TNF-α和TGF-β1表达，延缓肺纤维化的进程，提高生存质量[17]。文献[18]严光俊教授应用十枣汤外敷脐周治疗肝硬化难治性腹水疗效显著。张柏盛[19]将十枣汤做成膏，贴敷在背部肺俞穴、膏肓穴及病变部位治疗胸腔积液疗效明显。陈健[20]发现十枣汤联合当归补血汤治疗肝硬化顽固性腹水疗效显著，安全可靠。目前十枣汤对于心衰的治疗研究较少。心衰属于中医悬饮、支饮范畴，十枣汤是治疗悬饮、支饮的经典名方，可以说效如桴鼓，但因其药力峻猛，内服易伤正，毒副作用大而影响临床应用。近年来学者潜心研究、深入挖掘祖国医学宝库，开展外治法，十枣汤穴位贴敷保留利水作用的同时副作用明显减少。本院总结多年临床经验，对于心衰利尿剂抵抗患者给予十枣汤穴位贴敷，疗效明显，安全性好，值得进一步研究推广。

参考文献

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[3]汪凛，陈礼学，夏旭辉，等.重组人脑利钠肽改善慢性心力衰竭利尿剂抵抗的作用及机制研究[J].疑难病杂志，2015，14（12）：1211-1214.

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（收稿日期：2019-05-20） （本文编辑：田婧）