快速康复护理对老年股骨近端骨折术后患者运动功能和生活质量的影响研究

2019-10-03刘春莲柯茜龙艳莲

中国医学创新 2019年24期

刘春莲　柯茜　龙艳莲

【摘要】目的：探讨快速康复护理对老年股骨近端骨折术后患者运动功能和生活质量的影响。方法：选择试验期间因股骨近端骨折在本院骨科住院行股骨近端防旋髓内钉固定术（PFNA）患者100例，采用类实验研究法分为观察组和对照组，各50例。对照组患者在围手术护理期间接受传统护理，观察组患者在围手术护理期接受快速康复护理。3个月后采用Harris评分量表和生活质量量表对两组运动功能和生活质量进行评定。结果：观察组Harris髋关节运动功能优于对照组，生活质量8个维度得分均显著高于对照组（P<0.05）。结论：快速康复护理有利于提高老年股骨近端骨折术后患者的运动功能和生活质量，促进术后快速康复。

【关键词】快速康复护理; 老年; 股骨近端骨折; 运动功能; 生活质量

Effect of Rapid Rehabilitation Nursing on Motor Function and Quality of Life of Elderly Patients with Proximal Femoral Fracture after Operation/LIU Chunlian，KE Xi，LONG Yanlian.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-085

【Abstract】 Objective：To explore the effect of rapid rehabilitation nursing on motor function and quality of life of elderly patients with proximal femoral fracture after operation.Method：100 patients with proximal femoral fracture who underwent proximal femoral anti-rotation intramedullary nail fixation（PFNA）in orthopaedic Department of our hospital during the experiment were selected and divided into the observation group and the control group，50 cases in each group.The patients in the control group received traditional nursing during perioperative nursing，the patients in the observation group received rapid rehabilitation nursing during the perioperative nursing period.Three months later，Harris score scale and quality of life scale were used to evaluate the motor function and quality of life of two groups.Result：The Harris hip joint motor function in the observation group was better than that in the control group，and the scores of eight dimensions of quality of life in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）.Conclusion：Rapid rehabilitation nursing is conducive to improve the motor function and quality of life of elderly patients with proximal femoral fracture after operation，and promote rapid rehabilitation after operation.

【Key words】 Rapid rehabilitation nursing; Elderly; Proximal femoral fracture; Motor function; Quality of life

First-authors address：Wuchuan Peoples Hospital，Wuchuan 524500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.022

股骨近端骨折多见于老年人群，主要由于此类患者常合并骨质疏松或内科疾病等[1]。文献[2]显示，外科手术是股骨近端骨折的最佳治疗方式，通过手术能有效对骨折处进行复位，改善患者臨床症状，恢复骨折部位正常生理功能，如果骨折未及时纠正则很容易诱发各种并发症。本院是一间三甲医院，骨科的微创手术开展较前沿，4年前将股骨近端防旋髓内钉固定术（proximal femoral nail anti rotation，PFNA）应用于老年股骨近端骨折患者，以其固定可靠、操作简单、出血量较少等优点而在临床推广，但由于高龄老人多伴有高血压、糖尿病等内科疾病，手术创伤的应激、疼痛、卧床、禁食及引流管等，可能会诱发心脑血管疾病的发作，出现心率、血压、血糖的失控，而术后限制下床活动也可能出现下肢静脉血栓、压疮、肺炎、股骨头坏死、伤口感染等多种并发症，影响运动功能恢复和生活质量，引发机体功能衰退甚至器官衰竭而死亡。快速康复外科（fast track surgery，FTS）由丹麦外科医师Kehler在1997年率先提出[3]。近年来，快速康复外科理念在临床日益受到重视。本科于2017年6月起已将FTS模式引入PFNA手术患者中，对减少手术患者应激、增加舒适度、加速患者康复、促进运动功能康复和生活质量提高有明显效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月1日-2018年9月30日因老年股骨近端骨折在本院骨科行PFNA的患者100例作为研究对象，男51例，女49例，年龄65～86岁，平均（71.40±2.38）岁。纳入标准：年龄≥65岁，经影像学检查确诊为股骨近端骨折，符合PFNA指征。排除标准：意识、沟通障碍，凝血功能障碍，脏器功能存在明显异常。采用类实验研究法，将2016年1月1日-2017年5月31日因股骨近端骨折在本院骨科住院行PFNA患者50例设为对照组，将2017年6月1日-2018年9月30日同类疾病同类手术的患者50例设为观察组。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组在尚未引入FTS模式前，患者围手术期仅接受传统的护理方法，即疾病知识教育、配合内科疾病及护理、术前常规护理内容等，术前饮食要求禁食12 h、禁饮6 h，术中常规放置引流管及尿管，术后NSAID类镇痛药止痛、禁食6 h、3 d内在床上活动、3 d后方下床活动，配合肢体功能锻炼，防止并发症（如股骨头坏死、肌肉萎缩、伤口感染、下肢深静脉血栓等）发生。

1.2.2 观察组在围手术期患者接受快速康复护理，即术前咨询、超前镇痛、术后早期下床活动、早期进食、早期拔引流管等，具体措施如下。（1）术前咨询：告知患者有关快速康复知识，灌输无痛病房理念，快速康复的核心是减轻围手术期的应激，鼓励患者接受快速康复护理方法，为了减少术前饥饿、口渴、烦躁等不适，将禁食时间缩短，嘱术前3 h口服5%葡萄糖溶液200 mL，或给予静脉输液500～1 000 mL。（2）超前镇痛：术中安置镇痛泵，术后根据疼痛评分指导患者正确自控止痛[4]。（3）术后早期下床活动：术后24 h内在床上活动，开始以患肢肌肉的静力收缩运动和远端关节的活动，如被动屈膝、屈髋、蹬足运动;术后每2小时翻身1次，人力挤压腓肠肌，进行下肢向心性按摩。手术24 h后评估患者生命体征平稳、伤口无渗血、复查X线片无异常后，可在医护人员协助下下床活动，同时进行深呼吸、有效咳嗽、吹气球等肺功能训练。（4）早期进食：术后患者若无恶心呕吐、腹胀等胃肠道症状，可在术后1 h给患者饮服50～100 mL温开水，再过渡到进食流质、半流质及普食。（5）早期拔引流管和尿管：对于放置引流管的患者，如早查房伤口引流量<50 mL，即可拔出。引流管放置时间<48 h[5]。术后1 d拔除尿管，尿管和引流管放置时间过长不仅增加患者心理负担，而且长期保留会增加感染机会。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 髋关节运动功能 3个月后采用Harris评分量表，分值0～100分，分数越高，功能恢复越好，髋关节功能分级标准：总分≥85分为优，总分70～84分为良，总分60～69分为一般，<60分为差[6]。

1.3.2 生活质量 3个月后采用美国医学研究所制定的生活质量量表（SF-36）进行评定，此表有36个条目，8个维度，包括总体健康（GH）、生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）及精神健康（MH）。分值0～100分，根据得分的高低将生活质量分为3个层次：<70分为低，70～80分为中，>80分为高[7]。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较常规组男26例，女24例;年龄65～85岁，平均（71.11±2.13）岁;股骨颈骨折29例，粗隆间骨折21例。观察组男25例，女25例;年龄66～86岁，平均（71.80±2.29）岁;股骨颈骨折28例，粗隆间骨折22例。两组性别、年龄、骨折类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组髋关节运动功能比较观察组优良率为96.00%，对照组为68.00%。观察组髋关节运动功能优良率优于对照组（字2=7.727，P=0.007），见表1。

2.3 两组护理前后生活质量评分比较护理前，两组生活质量8个维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;护理后，观察组生活质量8个维度得分均显著高于对照组（P<0.05）。见表2、3。

3 讨论

3.1 快速康复护理有利于提高老年股骨近端骨折术后患者的运动功能 FTS理念主要是指为促进手术患者术后康复、降低术后并发症发生率、缩短住院天数等而采取的一种围术期、多学科护理措施[8-10]。快速康复指南中提出首先要做好患者宣教，解除患者顾虑，减轻对手术风险和费用的担心，由于患者股骨近端骨折大多有下肢缩短、步态跛行等身体畸形，常感自卑，有的因卧床不起而日常生活长期依赖别人，导致生活境况较差。入院时就告知患者实施快速康复护理的意义和内容，讲解快速康复中的超前镇痛、早期进食、早期活动、预防血栓形成、早期拔除引流管等措施的相互配合，如将麻醉禁食缩短为麻醉前2 h而非传统的禁食12 h、禁饮6 h，亦将术后禁食改为术后1 h饮服温开水50～100 mL，而非术后6 h进食流质，使患者“先知先觉”，积极配合。提前告知患者疼痛相关知识，术后应用五指法对患者术后疼痛程度进行评估，向患者展开五指，小指表示无痛，无名指为轻度痛，中指为中度痛，食指为重度痛，拇指为剧痛，让患者选择最合适的，确定疼痛指数后指导患者正确使用镇痛泵自控止痛。虽然PFNA应用于老年股骨近端骨折患者后以其创伤小、出血少、恢复快等优点深受老年患者的青睐，但股骨近端骨折的患者要获得良好的临床疗效，除采用有效的手术治疗外，术后实施早期的综合康复锻炼尤为重要[11]。手术24 h后医护人员协助先将患者扶起在床沿坐，让双足垂地，未感觉头晕，3～5 min后可扶起站立，再使用助行器试行，首次下地行走距離依患者的耐力而定，以20～30 m为宜，活动强度循序渐进，之后在无痛条件下逐渐开始进行负重练习。早期进食，督促多饮水，保持大便通畅，遵医嘱予使用抗凝药物处理。本课题一系列的快速康复措施的应用，有利于降低静脉血栓形成的危险，减少心、肺、凝血、关节、切口、尿路等多器官系统的并发症，促进术后康复。从近年来该领域的研究热点来看，主要集中在快速康复护理路径（rapid rehabilitation nursing pathway），其实质是在循证护理的实践中，对围手术期患者进行一系列优化护理，以降低手术患者生理与心理的创伤应激，使患者得到快速康复[12-14]。3个月后，使用采用Harris评分量表对两组患者髋关节运动功能进行评定，观察组的运动功能大有提高，可适应中等负重活动，能正常生活不需口服NSAID类止痛药，能行走200～300 m，甚至上、下楼梯不需扶手等，优良率达96.00%。而对照组患者的运动功能提高不快，需助行装置才行走，步态不轻松，有点跛行，仅在室内行走，自己不能独立生活等，优良率仅68.00%。观察组髋关节运动功能优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明快速康复护理有利于提高老年股骨近端骨折术后患者的运动功能，这与文献[15-16]的研究结果

一致。

3.2 快速康复护理有利于提高老年股骨近端骨折患者术后生活质量由于老年患者常伴有高血压、糖尿病等基础病，手术后恢复缓慢，若术后得不到合理、有效的护理干预，极易影响手术效果及预后，出现压疮、发热、切口感染、尿路感染等并发症，甚至发生大出血、肺栓塞等严重情况而危及生命[17-19]。

应用FTS理念后，将传统的术后活动及饮食时间限制放宽，手术24 h后评估患者生命体征平稳及伤口敷料无渗血后可离床活动，合理而充分的镇痛可保证患者在无痛的状态下主动进行锻炼，加速康复进程。传统观念认为在麻醉前要有足够的禁食时间，一般术前晚就开始禁食，术中常规放置引流管及尿管，术后予阿片类镇痛药止痛，术后肠功能恢复后方进流质，再过渡到半流和普食，术后需卧床3 d。而快速康复外科理念将传统理念彻底颠覆，演变缩短为麻醉前禁食2 h，将术后禁食6 h改为术后3 h饮服温开水50～100 mL，术后3～6 h进食流质，24 h过渡至半流食物，尽早恢复日常饮食习惯，减少精神压力，总健康得到提高。快速康复护理还主张术后超前镇痛，动态评估止痛效果，教会患者按需调整自控泵的用量，必要时配合口服用药，使止痛效果到达最佳，增加患者康复过程的舒适度，下床活动不受影响，外出交往朋友无障碍，增加社会功能和情感职能。由于观察组患者接受了FTS模式的护理，多种优化方式的合理组合，如早期活动、早期进食、早期拔引流管和尿管等措施的落实，减少了患者的应激反应，减少不良刺激，实现生活自理。采用SF-36QOL量表对患者进行生活质量测评，观察组患者各维度得分均显著高于对照组（P<0.05）。说明快速康复护理有利于提高老年股骨近端骨折术后患者的生活质量，这与文献[20-22]的研究结果一致。

综上所述，快速康复护理有利于提高老年股骨近端骨折术后患者的运动功能和生活质量，促进术后快速康复，值得临床推广。

参考文献

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