曲春尧　刘晓霞　杨丽杰

【摘要】 目的：观察腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术中应用套扎法的临床效果。方法：选择2017年4月-2018年7月于本院接受腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术治疗的84例患者，按随机数字表法分为套扎组与缝合组，每组42例。套扎组术中采用套扎法处理，缝合组术中采用单纯缝合处理。对比两组疗效。结果：套扎组手术时间、术中出血量、术后引流时间、镇痛泵使用时间及直肠恢复排气时间均明显短于缝合组（P<0.05），套扎组Hb下降幅度明显低于缝合组（P<0.05），两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），套扎组不适症状发生率明显低于缝合组（P<0.05）。结论：在腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术中应用套扎法，可显著减少术中出血、缩短手术时间，有利于术中及术后不适症状的改善，值得推广

使用。

【关键词】 套扎法; 腹腔镜; 大子宫肌瘤剔除术

Application of Ligation in Laparoscopic Large Uterine Myomectomy/QU Chunyao，LIU Xiaoxia，YANG Lijie.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-042

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of ligation in laparoscopic large uterine myomectomy.Method：A total of 84 patients received laparoscopic large uterine myomectomy in our hospital from April 2017 to July 2018 were selected and divided into ligation group and the suture group according to the random number table method，42 cases in each group.The ligation group was treated with ligation during the operation，the suture group was treated with simple suture during the operation.The efficacy of the two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage time，analgesic pump use time and rectal recovery exhaust time in the ligation group were significantly lower than those in the suture group（P<0.05），the decrease range of Hb in the ligation group was significantly lower than that in the suture group（P<0.05），there was no significant difference in hospital stay between the two groups（P>0.05）.The incidence of discomfort symptoms in the ligation group was significantly lower than that in the suture group（P<0.05）.Conclusion：The application of the ligation method in laparoscopic large uterine myomectomy can significantly reduce intraoperative bleeding，shorten the operation time，and also beneficial to the improvement of intraoperative and postoperative discomfort symptoms，which is worth popularizing.

【Key words】 Ligature; Laparoscope; Large uterine myomectomy

First-authors address：Jiamusi Maternity and Child Care Hospital，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.011

子宮肌瘤是临床上一种较为常见的女性生殖系统疾病，好发于孕龄女性，且已经有研究表明子宫肌瘤的临床发病率会随着年龄的上升而增加[1-2]，给女性患者的健康及正常生活带来不利影响。与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤更小、术后康复也更快，更有利于患者生育功能的保留，在临床妇科的应用中受到欢迎。临床经验表明，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的术中出血量较多，尤其是对于大子宫肌瘤患者而言，更容易出现大量出血，不利于后续康复[3]。因此要求通过采取良好的止血和缝合技术，帮助降低出血量，为患者的后续康复创造条件。为此，本次研究针对腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术应用套扎法的临床效果予以观察报道，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月-2018年7月于本院接受腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术治疗的84例患者，纳入标准：均经子宫彩超、附件彩超等检查后确诊为子宫肌瘤，且符合手术指征，有子宫保留的可能性。排除标准：经术前宫颈刮片检查后确诊为恶性肿瘤者，宫颈肌瘤及黏膜下肌瘤患者。按随机数字表法分为套扎组（予以套扎法处理）和缝合组（单纯缝合处理），每组42例。患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均予以腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术治疗，术前常规禁食禁水并做好术前安慰，且均予以气管插管麻醉。

1.2.1 缝合组 麻醉生效后于脐部行1 cm长手术切口，置入气腹针并注入二氧化碳，控制气腹压12 mm Hg，随后确定病灶位置并避开血管区对肌瘤予以切除，吸尽腹腔内积液后撤销气腹。选用1号可吸收线进行“8”字形间断缝合。

1.2.2 套扎组 麻醉后行脐部竖向手术切口，切口长度约1 cm，常规置入气腹针后建立二氧化碳气腹，通过注入二氧化碳以维持气腹压水平在12 mm Hg左右;在腹腔镜视野下确定病灶位置后行肌瘤切除，切除时避开血管部位，将腹腔内积液完全清除后撤销气腹状态，缝合时根据子宫肌瘤大小，选用1号Dexon线制作合适线圈。将自制套扎线圈于肌瘤蒂部套扎，若为浆膜下肌瘤则可直接采取套扎处理，线圈紧度采用推结器予以调节收紧，待肌瘤变色后予以切除并电凝止血。伤口选用可吸收线缝合并局部消毒。对于壁间肌瘤的切除可先在肌瘤底部注射生理盐水及稀释后垂体后叶素，并根据肌瘤大小在子宫体交界部位、肌瘤底部进行套扎处理，则需重复套扎两次，并根据肌瘤大小予以自制线圈套扎并收紧，待肌瘤组织变色后将肌瘤予以钝化分离，剪除套扎线后再次套扎肌瘤蒂部并清除肌瘤组织、修剪包膜并根据切口的深浅予以缝合，若切口过深则需予以多次缝合[4-6]。对于出现在子宫前壁靠宫颈的肌瘤，则应尽可能下推膀胱并选取横行切口，靠阔韧带则应游离输尿管后纵向切口，若患者肌瘤血管丰富且有较粗的瘤蒂组织，应对部分肌瘤组织予以钝性分离，以确保手术视野不受阻挡[7]。

1.3 观察指标 统计并比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、Hb下降幅度等。观察并比较两组术后恢复情况，包含术后引流时间、镇痛泵使用时间、直肠恢复排气时间及住院时间。同时统计并比较两组不适症状发生率，包括术中疼痛、术后发热、皮下血肿等[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 缝合组单发肌瘤27例，多发肌瘤15例，年龄26～47岁，平均（35.68±4.29）岁，平均肌瘤直径（13.29±2.11）cm，肌瘤类型：浆膜下肌瘤12例，肌壁间肌瘤30例。套扎组单发肌瘤25例，多发肌瘤17例，年龄27～59岁，平均（36.75±3.77）岁，平均肌瘤直径（14.15±2.09）cm，肌瘤类型：浆膜下肌瘤10例，肌壁间肌瘤32例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 套扎组手术时间、术中出血量明显少于缝合组，套扎组Hb下降幅度明显低于缝合组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后恢复情况比较 套扎组术后引流时间、镇痛泵使用时间、直肠恢复排气时间均明显短于缝合组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组不适症状发生情况比较 套扎组不适症状发生率明显低于缝合组，差异有统计学意义（字2=5.143，P<0.05），见表3。

3 讨论

子宫肌瘤是临床上在女性群体中较为常见的一种良性疾病，有数据表明其临床发病率在20%左右[9-10]。近年来随着婚育年龄的不断推迟和人们对生殖健康的重视，越来越多的患者开始要求在对子宫肌瘤予以剔除的同时确保子宫的功能及完整性得到充分保留。腹腔镜手术的切口美观、痛感及损伤均较小，更利于术后康复。腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术的临床适应证与开腹手术相似，但腹腔镜下剔除术的禁忌证主要有3个。第一，肌瘤部位与子宫角或子宫动脉距离太近;第二，直径超过3.0 cm的肌瘤个数不低于4个;第三，黏膜下肌瘤过大无法经宫颈切除肌瘤者[11]。有报道认为，在腹腔镜视野下进行子宫肌瘤剔除术治疗时，无论是浆膜下肌瘤还是肌壁间肌瘤，其剔除术的手术时间及手术出血量均与肌瘤体积呈显著正相关关系，若从肌瘤类型的角度予以衡量，则肌壁间肌瘤的手术出血量及手术时间较浆膜下肌瘤显著增高[12-13]。因此在选择是否接受腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术时，施术者需结合自己手术水平合理选择适应证，否则将可能导致并发症，严重时甚至可能将手术从微创变成巨创而加重损伤。

已经得到证实的是，带有蒂部组织的子宫肌瘤主要由瘤蒂血管予以血运供应，而无蒂子宫肌瘤的血运则主要由假包膜提供[14]。在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用套扎法的优势在于：第一，通过自制大小合适的线圈，将线圈套在肌瘤的蒂部或基底组织上，可更有效、确切地阻斷血运;第二，避免在开腹手术下出现的解剖变异现象，避免开腹手术所带来的副损伤;第三，腹腔镜视野下可更好地帮助避免对子宫肌瘤周围正常组织的影响，更好地帮助降低手术后并发症;第四，与常规“8”字缝合相比，套扎法能够更彻底、无创地将肿瘤组织与正常组织剥离，降低不必要的手术出血情况[15-17]。本次研究通过随机对比试验，发现套扎组手术时间、术中出血量、术后引流时间、镇痛泵使用时间及直肠恢复排气时间均明显短于缝合组（P<0.05）;套扎组Hb下降幅度明显低于缝合组（P<0.05）;但两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），推断可能是由于套扎组避免了常规手术的多层缝合而缩短时间，避免了不必要的手术出血情况，利于促进术后尽快康复，减少机体损害，维持良好体质状态，且考虑到了不同肌瘤采取不同套扎方法，更为安全快速。套扎组的不适症状发生率明显低于缝合组（P<0.05），这与此前已有的研究结果一致，认为套扎法可显著改善预后，降低不适症状发生情况，术后安全性更高[18]。

为确保腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术的临床手术效果，临时上在进行手术时需注意（1）对于壁间肌瘤未能超过50%的肌瘤或阔韧带肌瘤，其临床套扎难度较高，需注意先在突出处切开假包膜将瘤核充分暴露后再将瘤体向外牵拉后剥离;（2）切除肿瘤时可一边剥离，一边旋切，更好确保手术视野的准确性;（3）缝合的正常进行，是确保剔除术顺利进行的关键，要求临床手术医师选择可吸收线予以分割后，并不断提高腔镜下缝合技术，如此不仅可发挥压迫止血的作用，还可降低手术后盆腔粘连的发生风险;（4）建立气腹时需根据子宫大小选择合适的穿刺部位，选用套管针穿刺并放置腹腔镜，以便于充分扩大手术视野、暴露盆腔脏器，更好确保手术的顺利进行[19-20]。

综上所述，临床上在对大子宫肌瘤患者予以子宫肌瘤剔除术治疗时采用套扎法处理，有利于减少术中出血量、缩短手术时间，且有利于降低手术中及手术后的不适症状发生率，安全可靠。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文編辑：田婧）