熊文龙，张良

（武汉市第一医院，湖北武汉430000）

眼睑部皮肤肿瘤是较常见的临床疾病，手术切除是皮肤肿瘤首选的治疗方案，继发创面的软组织缺损不可避免。由于眼睑部功能和外观修复要求很高，就需求尽可能的寻找与之匹配的组织单元进行修复，以获得良好的远期外观效果。眼轮匝肌为一环形扁肌，分布于睑裂周围皮肤深面，外宽内窄。其血供为多源性，主要来自于面动脉系统和眶动脉系统[1]。这些血管分布在睑缘与眶周的皮下和肌内，形成了相互吻合的动脉弓，使得眼睑的血供异常丰富。而眼睑颞侧的眼轮匝肌相对宽大，且颞浅动脉的眶颧分支[2]作为该区的主要营养血管，恒定出现并于眶外侧横行分叉进入上下眼睑。因此，以该区轮匝肌为蒂形成翻转皮瓣，可用以修复眼睑缺损。笔者采取眼轮匝肌蒂翻转皮瓣的手术方法，对该类患者进行了切除后缺损的一期修复，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015—2016年期间在我科住院治疗的26例眼睑皮肤肿瘤患者，其中基底细胞癌18例，鳞状细胞癌8例，男11例，女15例，年龄43～75岁。均系初次治疗，眼睑部无外伤疤痕，睁闭眼正常。

1.2 手术方法 术区常规消毒铺巾，0.5%的利多卡因（含1∶20万肾上腺素）行局部麻醉，通过标准Mohs显微外科手术[3]对病灶行扩大切除，证实切净肿瘤组织后，遗留眼睑缺损范围在1.2 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.5 cm大小不等。根据缺损区情况设计其颞侧平行于睑缘的眼轮匝肌蒂皮瓣：皮瓣长度稍长于缺损区长度，宽度则根据皮肤松弛度，设计为缺损区宽度的2/3～3/4不等。切开皮瓣四周设计线，从颞侧皮下浅筋膜层开始向鼻侧作锐性分离，近蒂部时改为轮匝肌深面骨膜上钝性分离，保留一侧1 cm～1.5 cm宽轮匝肌及其皮下组织作为复合组织蒂，以保证血供。将皮瓣翻转180°覆盖创面后缝合固定。供区直接拉拢缝合。如有蒂部紧张或隆起，可扩大皮瓣蒂部皮下游离范围，使之松弛平顺。包堆包扎，术后每日换药，7 d拆线。

2 结果

全部26例患者，皮瓣均100%存活，无感染及皮瓣坏死。全部皮瓣色泽形态匹配满意。供区切口隐蔽，恢复良好。随访12个月，眼睑功能正常，术区无瘢痕挛缩畸形等。

3 典型病例

患者女，53岁，因右下睑黑色肿物3年、增大并溃破3个月入院。病变范围1.5 cm×1.2 cm，局麻下行右下睑肿物Mohs显微外科手术切除，术中证实为基底细胞癌，快速冰冻切片四周及基底部均为阴性。创面缺损约3.5 cm×2 cm大小。设计平行下睑缘的颞侧眼轮匝肌蒂皮瓣，充分游离并翻转180°覆盖创面区。供区直接拉拢减张缝合。包堆包扎，术毕。术后每日换药，7 d拆线，皮瓣100%存活，色泽形态良好，见图 1～4。

图1 术前

图2 Mohs手术切除后创面

图3 眼轮匝肌翻转皮瓣术后即刻

图4 术后1个月

3 讨论

眼睑是皮肤肿瘤的一个常见发病区域，切除后创面闭合有较高的要求，不仅要解决缺损一期覆盖问题[4]，还要尽可能避免因为选择不当而产生的远期不良外观，甚至影响眼睑功能。例如植皮术[5]后易发生色泽质地不匹配，远期出现萎缩、色沉等。而其他常规局部转移皮瓣如旋转推进[6]、A-T皮瓣[7]等存在辅助切口过长、供区创面大、皮瓣外观肿胀、张力释放不完全造成愈合不良、瘢痕牵拉等。而眼轮匝肌蒂翻转皮瓣则很好的克服了上述缺点：①该皮瓣供、受区组织高度匹配，颜色厚薄质地几乎一样。②皮瓣切取简单、活动度大、血供可靠。③供区可以直接缝合关闭创面，其切口线平行于眼睑缘及鱼尾纹中，不破坏整个眼睑区的总体外观。④远期术区外观满意，眼睑功能正常。该眼轮匝肌翻转皮瓣的最大特点，是其相对窄小的蒂部所带来的可180°翻转的活动度，皮瓣的组织利用率高，这一点明显优于常规局部皮瓣。同时，该皮瓣蒂部可由轮匝肌和其下浅筋膜组织共同构成，血供充分，因此，蒂部的皮肤可以切开完全游离，翻转皮瓣后能转而覆盖缩小临近的部分供区创面，从而最大化利用了残余的眼睑皮肤，且避免了蒂部皮肤的扭曲隆起，有一举两得的效果。

皮瓣大小及蒂部选择是该皮瓣设计中最重要的部分。当所需修复的创面较小（如不超过眼裂长度的1/2）时，可将蒂部设计在近睑缘侧眼轮匝肌处：如此可减少蒂部的组织宽度，避免臃肿并提高皮瓣利用率。而当所需修复的创面较大（如近睑裂全长）时，应将蒂部设计在近眶骨侧眼轮匝肌处：如此蒂部可额外携带充分的浅筋膜组织以保障皮瓣的血运。虽然该皮瓣可修复的最大创面不超过3.5 cm×2.5 cm，但是对于不大于睑裂长度的中等眼睑区软组织缺损而言，都可以考虑通过该眼轮匝肌蒂翻转皮瓣进行一期美容修复，以获得较理想的远期效果，从而避免了患者因再次手术产生额外的经费负担和身心痛苦。另外，对于包括眼睑部在内的中面部较大面积的皮肤软组织缺损而言，如颞侧组织未累计，亦可以考虑实施该皮瓣与其他局部皮瓣进行组合运用，以优先保证眼睑区的组织容量及远期外观的修复要求，降低较大面积缺损修复的总体难度。

总之，本次临床研究观察发现：眼轮匝肌蒂翻转皮瓣几乎适用于所有眼睑及其周围皮肤软组织缺损的一期美容修复，存活率百分之百，皮瓣外观功能良好，患者满意度高，值得临床推广运用。