娄 岩，高 丹，于艳波，刘树军，朱梓硕，回学军*

(吉林大学第二医院 1.肾病内科；2.临床技能训练中心，吉林 长春130041)

IgA肾病(IgAN)是全球最常见的原发性肾小球疾病[1]，亚洲人种易患此病，好发于青中年，我国IgAN患者占肾活检总人数38%-58%，并且呈逐年上升趋势，IgAN患者生存超过20年后约30%进展为终末期肾脏病[2,3]。IgAN临床表现多样，以血尿或血尿伴持续性蛋白尿为主，影响IgAN预后主要包括蛋白尿、高血压、血肌酐等因素，其中蛋白尿是IgAN预后不良的敏感指标[4]，本研究回顾分析400例IgAN患者临床病理资料，探索蛋白尿与IgAN的联系，寻找蛋白尿的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月-2018年9月在我院肾病内科住院首次经肾活检病理确诊为IgAN患者400例，男∶女=1.22∶1，平均年龄为36.73±12.84岁。所纳入IgAN患者病例资料完整，排除继发于过敏性紫癜、类风湿性关节炎、乙肝病毒相关性肾炎及银屑病等继发性IgAN。

1.2 资料采集1)临床资料：收集患者的年龄、病程、性别、血压(收缩压、舒张压)、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、尿素氮、尿酸、血肌酐、24小时蛋白尿、肾小球滤过率、免疫球蛋白IgA及补体C3浓度。根据MDRD简化公式计算肾小球滤过率(ml/min·1.73m2)=186×血肌酐-1.154×年龄- 0.203×0.742(女性)；2)病理资料：根据Lee氏分级标准[5]将IgAN病理类型分为Ⅰ-Ⅴ级；3)蛋白尿水平：轻度蛋白尿≤1 g/d,1 g/d<中度蛋白尿<3.5 g/d，重度蛋白尿≥3.5 g/d。

2 结果

2.1 不同水平蛋白尿的IgAN患者临床资料比较见表1。

2.2 不同水平蛋白尿的IgAN患者病理资料比较见表2。

2.3 蛋白尿与临床病理资料相关性分析见表3。

表1 各组IgAN患者临床资料比较

注：与轻度蛋白尿组相比，*P<0.017；与中度蛋白尿组相比，#P<0.017。

表2 各组IgAN患者病理资料比较

注：与轻度蛋白尿组相比，*P<0.017；与中度蛋白尿组相比，#P<0.017。

表3 蛋白尿与临床病理资料的回归分析

注：▲表示R2=0.389，调整R2=0.375，ANOVA分析P<0.01，所有自变量均通过共线性诊断，各自变量无共线性，残差分析提示无异方差；NS表示无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

IgAN又称Berger病，以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在系膜区沉积为特征的肾小球疾病[6]，起病隐匿，临床表现多样，轻者仅为无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿，重者则为肾病综合征伴肾功能受损[7,8]，尽管IgAN临床表现多样，但蛋白尿仍是IgAN主要临床表现之一，也是IgAN进展和预后不良的独立危险因素，蛋白尿水平较高的IgAN患者预后较差，起病初期蛋白尿<1.0 g/d患者十年内进展为终末期肾脏病的风险约为10%，而起病初期蛋白尿>1.0 g/d的患者十年内进展为终末期肾脏病的风险约为30%，因此控制蛋白尿水平是改善IgAN预后最重要的可干预因素[9,10]。

国内外诸多文献主要单独研究IgAN伴微量或大量蛋白尿的临床和病理特点，为了更深入了解蛋白尿与IgAN之间关系，本文以24小时蛋白尿水平为出发点将IgAN患者划分为三个组别(轻度蛋白尿、中度蛋白尿、重度蛋白尿)，综合研究不同水平蛋白尿的IgAN患者临床病理资料，以期为临床诊疗提供依据。

本研究IgAN患者年龄分布为13岁-75岁，平均年龄为36.73±12.84岁，发病年龄主要集中在30岁-40岁。IgAN患者临床资料比较中，重度蛋白尿组IgAN患者高血压发生比例约是轻或中度蛋白尿组的1.4倍，以收缩压[140(125,160)mmHg]升高为主，并且蛋白尿与收缩压成正相关(β=0.105，P=0.035)。文献报道蛋白尿>1 g/d时收缩压明显升高，高血压增加IgAN进展风险，初期不伴高血压的IgAN患者进展至终末期肾脏病或者死亡风险为6%，而初期伴高血压的IgAN患者进展风险高达41%[11]。本研究中舒张压在三组之间的变化无统计学差异，但是蛋白尿仍与舒张压成正相关(β=0.100，P=0.045)，其中原因值得在以后研究中进一步讨论。在本研究中，随着蛋白尿水平加重，血清白蛋白和肾小球滤过率呈现下降趋势，而甘油三酯、总胆固醇、尿素氮及血肌酐呈现上升趋势，以上变化在三组之间有统计学差异(P<0.017)，单因素相关分析显示肾小球滤过率与蛋白尿无相关性，而甘油三酯、总胆固醇、尿素氮、尿酸、血肌酐、血清白蛋白与蛋白尿呈现不同程度的相关，将单因素相关分析有意义的生化指标纳入多因素相关分析显示血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、尿素氮是蛋白尿的独立危险因素，其中血清白蛋白是蛋白尿最有力的一个预测因子，血清白蛋白的水平高低主要与蛋白异常丢失情况、营养状况和炎症反应程度有关[12]。

在病理资料比较中，轻中度蛋白尿组主要以Lee氏Ⅱ-Ⅲ级为主，重度蛋白尿组主要以Lee氏Ⅳ-Ⅴ级为主， Lee氏分级与蛋白尿成正相关(β=0.196，P<0.01)，可见随着蛋白尿水平加重Lee氏分级也有加重趋势，Lee氏分级加重提示肾功能损害加重可伴有新月体形成、肾小球节段硬化及球性硬化等病变，与国外文献报道一致[13,14]。 Lee氏Ⅰ-Ⅱ级IgAN患者预后较好，Lee氏Ⅲ-Ⅳ级开始有肾功能恶化，其中Lee氏Ⅳ-Ⅴ级IgAN患者多数预后不良[15,16]，多因素相关分析表明Lee氏分级是蛋白尿的独立危险因素(β=0.142，P=0.022)。值得我们注意的是，本研究轻度蛋白尿组约有6.75%患者表现为肾损伤较重的Lee氏Ⅳ-Ⅴ级，重度蛋白尿组约有2.00%患者表现为肾损伤较轻的Lee氏Ⅰ-Ⅱ级，由此可见轻度蛋白尿IgAN患者的病理损害程度可能较严重，相反伴大量蛋白尿IgAN患者的病理损害程度可能较轻微，虽然蛋白尿严重程度与IgAN病理损害程度有相关性，但不是绝对的完全一致，因此在临床工作中应对IgAN患者综合考虑、及时评估。对于怀疑为IgAN患者，尽管表现为轻度蛋白尿(<1 g/L)，必要时也应尽早行肾活检穿刺术确定肾脏病理损伤程度，以免延误病情。

综上所述，蛋白尿与IgAN患者临床病理资料关系密切，蛋白尿水平也受诸多临床病理指标影响。在IgAN治疗中应及时发现导致蛋白尿水平升高的因素，尽可能将蛋白尿降低到最理想的目标值0.5 g/d以下[17]，降低蛋白尿对肾脏是一种潜在保护效应，有助于延缓IgAN进展，提高肾脏存活率。