于丽丽，李 飞，宋良美，于翠翠

(吉林大学第一医院二部，吉林 长春130031)

颈丛神经阻滞麻醉是甲状腺手术的常用麻醉方式，具有简单、清醒镇静的特点，能有效降低术中神经损伤的可能。但患者术中及术后易出现血压升高、心率加速、躁动[1]以及炎症因子、皮质醇(Cor)等水平的升高等应激反应而对手术操作及术后康复造成不利影响。已有研究表明，布托啡诺超前镇痛或颈丛神经阻滞麻醉时辅以右美托咪定均能有效改善患者镇痛镇静效果，并对血压、心率、炎症反应等应激反应进行调控，但单独布托啡诺超前镇痛可能会导致眩晕、嗜睡等不良反应发生率升高，而单独给予右美托咪定常易导致术中血压和心率的急剧或大幅度下降[2,3]而影响手术操作。近年来，我院对颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术患者辅以减低剂量的布托啡诺和右美托咪定取得了良好麻醉效果，现与同期常规单独辅以布托啡诺或右美托咪定的患者进行临床对照研究，探讨布托啡诺联合右美托咪定对颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术患者应激反应的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月-2018年6月在我院进行手术治疗的96例甲状腺疾病患者为研究对象，入选标准：(1)均经详细查体、穿刺及超声等明确诊断为甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿；(2)均由患者本人知情同意自愿参与研究，并通过伦理委员会批准；(3)均采取颈丛神经阻滞麻醉。排除标准：(1)伴有肝、肾、心血管等器质性病变、糖尿病、慢性疼痛及巨大甲状腺肿等疾病者；(2)有吸毒史及阿片类及皮质激素等药物长期服用史者；(3)有认知及行为功能缺陷者。应用随机数字表法将甲状腺手术患者分为布托啡诺组(n=32)、右美托咪定组(n=32)以及联合组(n=32)，三组患者一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般情况比较

1.2 方法所有患者均常规在术前30 min肌注氢吗啡酮2 mg，建立静脉通路，给予鼻氧管吸氧，同时监测HR、MAP等基本临床参数。所有患者常规行颈丛神经阻滞：分别在患侧C3、C4横突颈深丛注入4 ml 0.375%罗哌卡因，并于双侧颈浅丛分别再注入8 ml[4]。布托啡诺组在常规罗哌卡因颈丛神经阻滞前给予布托啡诺1 mg静脉注射；右美托咪定组于常规神经阻滞时加入右美托咪定1 μg·kg-1，然后以0.8 μg·(kg·h)-1速度持续静脉滴注，直至术毕前10 min；联合组同时给予布托啡诺和右美托咪定，操作方法与以上相同，但将药物剂量分别降至布托啡诺0.75 mg静脉注射和右美托咪定0.5 μg·kg-1神经阻滞+0.4 μg·(kg·h)-1持续静脉滴注。术中均根据疼痛情况，基本临床参数变化酌情给予芬太尼、乌拉地尔、麻黄碱、阿托品、艾司洛尔、面罩吸氧等对症处理并维持基本临床参数保持相对稳定。

1.3 观察指标观察麻醉前(T0)、神经阻滞后10 min(T1)、切皮即刻(T2)、甲状腺剥离(T3)、术毕(T4)时基本临床参数及Ramsay镇静评分变化，同时对三组患者镇痛效果进行评价，并常规应用全自动酶标分析仪及ELISA法对术后各时间点TNF-α、IL-6、CRP、Cor水平进行检测。另外注意记录恶心呕吐、低血压、嗜睡等的发生情况。

1.4 评价标准

1.4.1镇静评价 应用Ramsay镇静评分标准评价镇静程度，采用六级评分法将烦躁不安，清醒、安静合作，嗜睡，浅睡眠状态，入睡，深睡眠分别计为1-6分[5]。

1.4.2术中镇痛效果评价 无痛且术中未使用其他镇痛药物者计为优；在剥离肌肉组织和(或)甲状腺时感到轻度不适，需加用少量芬太尼者计为良；在剥离肌肉组织和(或)甲状腺时感到牵拉感，且有明显疼痛需加用大量芬太尼或局麻药者计为差；有明显疼痛，且需改变麻醉方式者计为失败[4]。

1.5 统计学处理研究中所有相关数据均应用SPSS18.0统计学软件进行处理，组间构成比比较采用卡方检验，组间镇痛效果的等级资料比较采用Ridit分析，计量资料用均数±标准差表示，多组间比较及组内各时间点比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各时间点基本临床参数及Ramsay镇静评分布托啡诺组各时间点HR呈先升高后降低趋势，右美托咪定组各时间点HR及MAP呈逐渐降低趋势，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。联合组各时间点各临床参数差异均无统计学意义(P>0.05)。而三组患者术中Ramsay镇静评分变化差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 三组患者术中各时间点基本临床参数及镇静评分变化

2.2 术中镇痛效果三组间术中镇痛效果比较，经Ridit分析，差异无统计学意义(χ2=5.377，P=0.146)，但联合组镇痛效果明显优于右美托咪定组，差异有统计学意义(u=2.540，P=0.036)。见表3。

表3 三组患者术中镇痛效果比较

2.3 手术前后应激反应相关指标变化组内比较，三组患者术前及术后各时间点血清TNF-α、Cor等指标均呈先升高后降低趋势，且术后各时间点各指标均较T0时明显升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。组间比较，联合组术后各时间点各指标均明显低于右美托咪定组(除术后2 h CRP外)，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；联合组术后各时间点TNF-α、IL-6(除术后2 h IL-6外)均明显低于布托啡诺组，术后72 h CRP及术后24 h Cor也明显低于布托啡诺组，差异均有统计学意义(P<0.01)，而布托啡诺组与右美托咪定各时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 三组术后各时间点炎症因子及皮质醇水平比较

注：与同组T0时比较，*P<0.05，#P<0.01；与同时间点联合组比较，△P<0.05，□P<0.01

2.4 术中及术后不良反应联合组眩晕及嗜睡发生率较布托啡诺组明显降低，而低血压及心动过缓发生率也较右美托咪定组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 三组患者术中及术后不良反应比较

注：与布托啡诺组比较，*P<0.05；与右美托咪定组比较，#P<0.05

3 讨论

颈丛神经是支配甲状腺的主要神经，但同时尚有部分中枢神经参与，单纯的颈丛神经阻滞麻醉往往镇痛不全，当剥离甲状腺时，多数患者有不同程度的牵拉反应及疼痛感[6]，加之焦虑、恐惧等心理因素，常会增强交感神经活性，使得颈动脉窦压力感受器受到抑制，血压调控出现紊乱，而出现血压异常升高以及心动过速等应激反应[7]，常给手术带来安全隐患。另外，手术创伤还可导致脊髓感觉传递的功能紊乱，过度兴奋脊髓背角神经元，常导致疼痛阈值降低及敏感性增强，且显著延长疼痛时间[8，9]，而创伤和疼痛导致的局部炎症反应和相关细胞因子的释放是引发机体产生应激反应的重要机制之一。

布托啡诺属于混合型阿片受体激动-拮抗剂，具有激动κ-阿片肽受体以及激动、拮抗μ-受体的双重作用，其镇痛作用明显优于吗啡，且能长时间地维持镇痛，已被广泛应用于超前镇痛，可通过对中枢神经冲动的抑制作用，或对其进行的超前制止，使得组织损伤所引发中枢神经敏感性降低，从而发挥镇痛作用[10，11]。已有大量研究显示，布托啡诺超前镇痛用于甲状腺手术，不仅能达到理想的颈丛神经阻滞及镇痛效果，延长镇痛时间，同时其不良反应发生率也较应用吗啡明显降低[8，12]，但也常导致患者眩晕、嗜睡等不良反应发生率的明显升高。右美托咪定是一种主要作用于脑、脊髓的α2肾上腺受体激动剂，具有起效迅速的特点[4，13]，可抑制NE的释放，打断疼痛传导信号，从而发挥良好的镇痛作用；同时还能通过激动调节睡眠及觉醒的脑干蓝斑区而维持机体处于非动眼睡眠状态[14]，即安静睡眠但易被唤醒状态，利于术中医护人员与患者的沟通交流，从而使患者更好地配合手术并有利于对患者状态的评估。已有大量研究表明，右美托咪定不仅能使神经阻滞作用时间延长，同时较好地维持血流动力学指标的稳定[4，15-17]，但术中低血压、心动过缓等发生率较高。

考虑到布托啡诺及右美托咪定作用机制的不同以及单独应用可能导致的不良反应，本研究对联合组甲状腺手术患者在采取布托啡诺超前镇痛的同时，将右美托咪定应用于颈丛神经阻滞麻醉，并参考相关文献[3,14]适当减低二者剂量，结果显示，联合组术中各时间点基本临床参数变化并不显著，而布托啡诺组HR以及右美托咪定组HR、MAP均有较大幅度的波动(P<0.01)。虽然三组各时间点Ramsay镇静评分均有显著变化，但显然联合组患者术中更接近于“清醒镇静”状态。同时联合组镇痛效果也得到了不同程度的提高。另外，联合组眩晕及嗜睡发生率较布托啡诺组明显降低，而低血压及心动过缓发生率也较右美托咪定组明显降低。提示麻醉、手术创伤刺激等均能造成患者血压、心率等指标的较大波动，而小剂量布托啡诺及右美托咪定联合应用能更好地预防和改善这种心血管应激反应，同时避免右美托咪定可能导致的过度降压和减缓心率效应[18，19]，以及布托啡诺的过度镇静效应，并进一步提高镇痛效果。这与陈涛等[20]的研究结果类似。另外，在炎症细胞因子和皮质醇水平变化方面，三组TO及术后各时间点血清TNF-α、Cor等均呈先升高后降低趋势，且术后各时间点各指标均较T0时明显升高(P<0.01)，提示甲状腺手术患者均存在不同程度的炎症应激反应，并逐渐恢复。而联合组术后各时间点各指标均在不同程度上低于右美托咪定组和布托啡诺组，提示二者小剂量联合应用能在一定程度上降低手术创伤、疼痛等导致的炎症应激反应，分析原因可能与布托啡诺和右美托咪定作用机制不同，联合应用可能产生协同互补作用而明显增强镇痛镇静作用，降低患者对创伤、疼痛刺激的敏感性，提高疼痛阈值，从而减弱机体炎症应激反应有关。

综上所述，布托啡诺超前镇痛联合右美托咪定对颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术的镇痛镇静效果优于二者单独应用，并进一步改善麻醉、手术创伤及疼痛等刺激所导致的应激反应，但本研究未对两种药物不同剂量联合应用效果进行比较，联合应用的最佳复合剂量仍有待进一步的研究加以证实。