于艳波，芦 珊，娄 岩，崔英春，刘树军，高 丹*

(吉林大学第二医院 1.临床技能训练中心；2.老年病科；3.肾病内科，吉林 长春130041)

膜性肾病(MN)是引起成人肾病综合征的主要病因之一，近年来MN在原发性肾小球疾病所占比例呈现增高趋势，临床中MN患者约80%被诊断为特发性膜性肾病(IMN)[1]，IMN在原发性肾小球疾病中所占比高达29%[2]。IMN临床转归多样，约30%患者自愈，约30%患者进展为肾功能不全，约40%患者在5-10年内进展为终末期肾脏病[3]。本研究将IMN患者的肾小球滤过率(eGFR)作为研究目标，分析导致eGFR下降的临床生化及病理等相关因素，以期为延缓IMN患者肾功能下降提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象搜集吉林大学第二医院肾病内科行肾活检穿刺术并经病理确诊为IMN患者522例，平均年龄为50.69±12.91岁，其中男性324例，女性198例，男∶女=1.64∶1。所有IMN患者资料完整，排除标准：(1)年龄<16岁；(2)免疫荧光组织无肾小球，或光镜组织肾小球数目<10个；(3)入院前接受免疫抑制剂治疗；(4)感染(乙型/丙型肝炎病毒、梅毒及血吸虫等)、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎及干燥综合征等)、肿瘤及药物等因素引起的继发性膜性肾病。

1.2 方法

1.2.1临床资料 搜集所有IMN患者的年龄、性别、病程、体质量指数、高血压发生例数、舒张压、收缩压、血红蛋白、血糖、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、24 h尿蛋白定量、血清IgG、血清C3等临床生化资料，所有临床生化资料均以入院后第一次检查为准。

1.2.2IMN患者分组 根据MDRD简化公式计算eGFR，eGFR=186×(血肌酐)-1.154×(年龄)-0.203×0.742(女性)。依据eGFR标准将522例IMN患者分为eGFR正常组[eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)]患者288例和eGFR下降组[eGFR<90 ml/(min·1.73m2)]患者234例。

1.2.3病理诊断标准 IMN诊断标准参照WHO1982年肾小球疾病病理学分类，参照Ehrenreich标准将IMN病理分为Ⅰ-Ⅳ期，同时对IMN患者肾小球、肾小管、肾间质及小血管损害进行描述。

2 结果

2.1 eGFR正常组与eGFR下降组临床生化资料比较eGFR下降组IMN患者的年龄、病程、高血压比例(收缩压升高为主)、血尿素氮、血尿酸、血肌酐均显著高于eGFR正常组(P<0.05)，两组IMN患者的性别、体质量指数、舒张压、血红蛋白、血糖、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、24 h尿蛋白定量、血清IgG及血清C3差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 eGFR正常组与eGFR下降组病理资料比较eGFR下降组IMN患者病理表现为肾小球硬化(64.10%)、肾小管间质病变(83.33%)的比例均高于eGFR正常组(P<0.001)，两组IMN患者的病理分期、小血管病变之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 IMN患者eGFR下降相关因素分析在522例IMN患者的临床生化及病理资料中，以eGFR是否正常作为因变量，将年龄、性别、病程、体质量指数、舒张压、收缩压、血红蛋白、血糖、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、24 h尿蛋白定量、血清IgG、血清C3、病理分期、肾小球硬化、肾小管间质病变、小血管病变作为自变量，单因素Logistic回归分析结果显示影响eGFR下降相关因素是年龄、收缩压、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、肾小管间质病变。再以eGFR是否正常作为因变量，将年龄、收缩压、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、肾小管间质病变作为自变量，多因素Logistic回归分析结果显示年龄(β=0.076，OR=1.079，95%CI 1.051-1.108)、收缩压(β=0.005，OR=1.856，95%CI 1.279-5.207)、血肌酐(β=0.179，OR=1.195，95%CI 1.156-1.236)、肾小管间质病变(β=0.712，OR=1.169，95%CI 1.149-1.382)是影响eGFR下降的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表1 两组IMN患者临床生化资料比较

表2 两组IMN患者病理资料比较

表3 影响IMN患者eGFR下降的单因素/多因素Logistic回归分析结果

注：NS = Not Signifcant,(P>0.05)。

3 讨论

IMN是一种免疫介导的原发性肾小球疾病，临床表现为肾病综合征、慢性肾小球肾炎及蛋白尿等，光镜病理检查以免疫嗜复红蛋白沉积于基底膜为主要特点，光镜免疫检查以免疫球蛋白IgG和补体C3沿肾小球毛细血管壁呈细颗粒、高强度沉积为特点，其主要机制是上皮下循环免疫复合物沉积或者原位免疫复合物形成后激活补体介导免疫反应[4]。IMN是仅次于IgA肾病的第二大常见肾小球病理类型，好发于男性并且预后较女性差[5，6]。IMN患病率增加与环境有着密切关系，近年来随着环境污染加剧，长期暴露于高浓度的PM2.5会增加IMN患病风险，当PM2.5浓度为>70 μg/m3时，PM2.5浓度每增加10 μg/m3,罹患IMN的风险增加14%[7]。目前国内外对于IMN的研究主要集中在发病机制、临床及病理分析、预后等方面。诸多文献报道肾活检时的肾功能情况与IMN患者预后高度相关，肾功能下降是进展为终末期肾病的高危因素[8]。因此早期甄别可能进展为终末期肾病的高危患者，积极治疗，延缓患者肾功能进展也是治疗IMN的一项重要措施。

本研究临床生化资料中，eGFR下降组患者年龄、病程、高血压发病率(以收缩压升高为主)、血尿素氮、血尿酸及血肌酐均高于eGFR正常组(P<0.05)，经单因素Logistic回归分析结果显示eGFR与年龄(β=0.054，OR=1.055，95%CI 1.039-1.072)、收缩压(β=0.116，OR=1.016，95%CI 1.007-1.024)、血尿素氮(β=0.329，OR=1.390，95%CI 1.255-1.540)，血尿酸(β=0.003，OR=1.003，95%CI 1.002-1.005)，血肌酐(β=0.155，OR=1.168，95%CI 1.137-1.200)，肾间质病变(β=2.443，OR=1.083，95%CI 1.648-2.763)呈现不同程度的正相关性(P<0.05)。将与eGFR下降的相关因素纳入多因素Logistic回归分析结果显示年龄(β=0.076，OR=1.079，95%CI 1.051-1.108)，收缩压(β=0.005，OR=1.856，95%CI 1.279-5.207)，血肌酐(β=0.179，OR=1.195，95%CI 1.156-1.236),肾小管间质病变(β=0.712，OR=1.169，95%CI 1.149-1.382)是eGFR下降的独立危险因素(P<0.05)。IMN发病具有年龄倾向性，多发生于中老年人，并且多数老年IMN患者起病时并发症较多，如高血压、肌酐、肾脏损害等，并且40岁以后,eGFR以每10年8 ml/min速度下降[9]，因此随着病程和年龄的增长，随之eGFR也会出现不同程度的下降[10，11]。肾脏是高血压损害常见的“靶器官”之一,5年以上良性高血压肾脏受累达50%,恶性高血压患者肾脏都有不同程度的受累，高血压是肾脏疾病远期预后的不良因素，也是eGFR下降的危险因素[12]，因此对于伴有高血压的IMN患者，进行积极有效的降血压措施，可以延缓肾功能下降，收缩压下降 20 mmHg以上，进展至终末期肾脏病的速度显著下降2/3以上[13]。血肌酐是反映肾脏功能的指标之一，国内文献报道血肌酐升高可导致肾小管间质形态改变加重和eGFR下降，但是血肌酐影响eGFR和肾小管间质病变的机制尚不清楚[14],有待于以后的工作中继续研究。据文献报道肾小管间质病变是IMN患者eGFR下降的独立危险因素，肾小管间质病变的病因多样，如感染、药物及高血压等，肾小管间质病变的程度与肾脏功能平行相关，意味着肾小管间质病变越重，IMN患者的肾功能越差，eGFR也随之下降[15]，肾小管间质病变是终末期肾衰竭重要的原因和共同通路，因此早期发现肾小管间质病变，并给予有效的干预措施，可以延缓肾脏疾病进展。

总之，eGFR能较好地预测肾脏功能，IMN患者在行肾穿刺活检时eGFR下降是进展为终末期肾病的高危因素，同时血肌酐升高是影响IMN患者长期预后的独立危险因素,高龄、高血压、肾小管间质损害皆可影响IMN早期肾功能,进而影响IMN患者的长期预后。本研究探讨IMN患者eGFR下降的危险因素，为临床上早期识别IMN肾功能进展的高危人群和延缓IMN肾功能进展提供理论参考依据。