潘晨宇,石彩连,潘 禹,金香月,李明月

(1.吉林大学第二医院 麻醉科,吉林 长春130041；2.吉林大学白求恩医学院)

术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续3 d-7 d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，对患者的术后快速恢复造成了各种不利影响，引起全身各个系统的功能紊乱，如心血管系统、呼吸系统，内分泌系统等，导致患者出现失眠、食欲减退、体重下降、严重的疲乏、恶心或呕吐等病理反应；长期术后疼痛控制不佳甚至会发展为慢性疼痛，影响患者的远期预后甚至行为、性格的改变[1]，从而使患者生活质量下降。本实验的目的在于探索氢吗啡酮能否安全应用于行开胸手术的老年患者，并就其镇痛效果和不良反应发生情况与舒芬太尼对比，从而指导临床用药。

1 材料与方法

1.1 入选对象

选取ASA(美国麻醉医师协会)分级Ⅰ-Ⅲ级；年龄在60-80岁之间，拟于全麻下行开胸手术的患者，患者及家属知情并同意使用术后静脉镇痛泵。排除标准：存在疼痛疾病史； 阿片类及其他镇痛药物成瘾史；认知功能障碍或存在精神类疾病患者；肝肾功能严重受损的患者。

1.2 分组

90例患者共分为3组，每组30例：A组低剂量氢吗啡酮组，男 16例,女 14例;平均年龄 67.21岁;B组高剂量氢吗啡酮组,男12例,女 18例;平均年龄 66.80岁；C组舒芬太尼组,男 15例,女15例;平均 67.00岁。

1.3 麻醉方法

术前禁食6-8小时，禁饮清流质液体4-6小时。进入手术室，开放健侧上肢静脉通路。面罩持续吸氧2 L/min，监测患者心率、无创血压、指脉氧饱和度以及BIS值。所有患者均采用快速顺序全麻诱导：按公斤体重依次给予咪达唑仑0.1 mg、 芬太尼 0.003 mg、 顺式阿曲库铵2 mg、依托咪酯3 mg，给予顺式阿曲库铵2分钟后，观察BIS值在60以下，进行气管插管，根据患者性别、身高体重及声门、气道情况选取35#、37#、39#号双腔气管导管，插管结束后，听诊双肺呼吸音，并使用纤维支气管镜调整双腔管位置及深度，确定双腔管对位良好，固定气管导管。进行桡动脉穿刺并置管，开始监测动脉收缩压(SBP)和舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)。嘱外科医生留置导尿管，方便术中监测尿量。进行中心静脉穿刺并置管。待摆放患者体位，即侧卧位后，使用纤维支气管镜重新调整双腔管位置，并重新调定动脉压零点。术中采用全凭静脉麻醉，泵注丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.2 μg/kg/min ，定时按公斤体重0.6 mg追加顺式阿曲库铵。

A组、B组分别于手术结束前15分钟给予10 μg/kg氢吗啡酮，15 μg/kg氢吗啡酮，C组于手术结束前5分钟静注0.1 μg/kg舒芬太尼；三组患者术后镇痛泵中分别加入氢吗啡酮3 mg，氢吗啡酮5 mg，舒芬太尼100 μg；镇痛泵为电子自控输注泵，均加入多拉司琼12.5 mg，并以生理盐水稀释至100 ml，流速2 ml/h，单次追加剂量1.5 ml，锁时为15 min，镇痛时间大约为48 h，均于患者苏醒时开启。

1.4 监测指标

分别观察记录三组患者的手术时间、苏醒时间、拔管时间；记录拔管后15 min、30 min，术后4 h、8 h、24 h、36 h VAS评分，记录发生恶心、呕吐、尿便储留、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡等患者例数。

数字评分法(VAS)：用数字0到10表示疼痛程度递增，病人根据自身疼痛程度挑选一个数字代表疼痛程度。数字越大、评分越高，代表患者的疼痛程度越严重。

嗜睡(镇静评分)评价标准：①浅睡眠状态，可唤醒；②入睡状态，呼叫反应迟钝；③深睡状态，呼叫无反应。患者出现上述三种意识状态为嗜睡。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般状况的比较

三组患者性别比、年龄、体重、手术信息相近，有可比性，见表1。

2.2 术后VAS评分的比较

三组患者各监测时间点VAS评分的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，两两比较的结果：A组与B组比较，各监测时间点VAS评分，差异无统计学意义(P>0.05)，A组、B组分别与C组比较，各监测时间点VAS评分，差异均有统计学意义(P<0.05)，C组VAS评分明显高于A组与B组，见表2。

表1 三组患者一般资料比较

表2 各时间点VAS评分比较(n=30)

注:*与C组相比,P<0． 05

2.3 术后不良反应的比较

术毕苏醒至术后48 h内发生恶心、呕吐的患者，医生给予适当的止吐措施并记录，发生嗜睡和呼吸抑制的患者，医生及护士及时唤醒，患者能够正常呼吸，未发生不良意外事件。三组资料采用卡方检验，得出三组患者发生以下不良反应差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 术后发生不良反应的例数(n=30)

3 讨论

本研究对比不同剂量的氢吗啡酮以及舒芬太尼用于老年开胸患者的术后镇痛效果，通过三组患者术后不同时间点疼痛评分的统计学比较分析，显示三组有显著差异，舒芬太尼组较氢吗啡酮组镇痛效果差。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，特异性激动μ阿片受体，其镇痛强度是芬太尼的5-10倍[2]。静脉注射舒芬太尼2.3-4.5 min就能达到稳定血药浓度。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，强效作用于中枢μ阿片受体，被制成多种制剂，广泛应用于各种中、重度疼痛的镇痛治疗，与舒芬太尼的效价比约为100∶3。静脉注射氢吗啡酮,10-15分钟能起效，达峰时间为15-30分钟，因此本实验中氢吗啡酮组和舒芬太尼组的预充给药时间有所区别。

本研究记录了实验对象发生不良反应的例数，结果显示三组研究发生不良反应的例数无显著差异。舒芬太尼可引起一过性呼吸抑制 ，尤其在老年患者中发生率较高[3]。氢吗啡酮可引起恶心、呕吐等一系列的胃肠道系统的不良反应，以及尿便潴留、瘙痒、嗜睡等中枢神经系统的不良反应，但发生率极低[3-5]。本研究中三组患者中均有恶心、瘙痒等情况发生，差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者发生嗜睡的例数有所不同，其中高剂量氢吗啡酮组发生嗜睡的患者例数为23.33%，与其他两组相比差异有统计学意义，表明在老年人群中应用高剂量氢吗啡酮，即术毕前15 min静注15 μg/kg氢吗啡酮，以及加入氢吗啡酮5 mg的术后镇痛泵易产生过度镇静，应适当调整剂量。

肾功能不全、肝代谢率下降会影响舒芬太尼及氢吗啡酮药代动力学，本研究已将上述因素排除。老年人对药物敏感性升高，耐受性下降，因此这类患者的药物剂量选择尤为重要。本次试验设置了两组不同剂量氢吗啡酮组，以及一组舒芬太尼组，三组患者术后镇痛效果均满意，不良反应发生率较低，结果显示低剂量氢吗啡酮组，即术毕前15分钟静注10 μg/kg氢吗啡酮，加入氢吗啡酮3 mg的术后镇痛泵可以起到较好的效果，同时不会产生过度镇静，可以安全用于行开胸手术的老年患者。

本研究有一定局限性，没有统计患者术后胸部X线的结果以及住院日期。但是有研究表明有效的术后镇痛及较低的不良反应发生率可以缩短患者康复时间及住院时间。对于肿瘤患者，术后以及麻醉后免疫功能会受到一定程度上的抑制[6-8]，术后免疫功能的恢复也同样影响着患者的康复与转归[9]，使用氢吗啡酮镇痛在这两方面有一定优势。