王 妍， 郭 薇， 王 凯， 刘洪艳， 王 岩， 张明香

作者单位：沈阳市第六人民医院感染一科，沈阳 110006。

1 临床资料

患者男，56岁。因“间歇发热、头痛、乏力1个月，鼻出血、肢体和语言障碍4 d”于2017年4月1日入院。患者近1个月间歇发热，体温最高39.0 ℃，伴乏力、头痛，未予重视。因家中养殖牛羊，怀疑布鲁菌病，入院前1周至当地疾病预防控制中心检测布鲁菌抗体回报试管凝集试验1∶50（++），未用药治疗。4 d前患者无明确诱因突发鼻出血，量约600 mL，至当地医院诊断“鼻内血管破裂”，予对症治疗后出血停止。随即患者出现左侧眼睑下垂、语言不利，同时右侧肢体及感觉障碍，尿失禁，于当地医院按“脑血栓”对症治疗2 d，病情未见好转，遂转至我院治疗。入院时T 36.0 ℃，P 66 次/min，R 20 次 / min，BP 160/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识模糊，理解力、定向力、计算力下降。左眼睑完全下垂，眼球不能运动，瞳孔直径6 mm，对光反射消失；右眼睑无下垂，眼球运动正常，瞳孔直径2 mm，对光反射正常。双侧额纹对称，左面部痛、触觉较右面部减弱，左侧鼻唇沟变浅，伸舌、示齿、鼓腮不能，无吞咽困难，不能言语。左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧0级，肌张力正常。肱二、三头肌腱反射（L+，R±），跟、膝腱反射对称（L+，R-），未引出踝阵挛、髌阵挛。Hoffmann征（L-，R-），Babinski征（L-，R-），Chaddock征（L-，R-），颈强（+），Kernig征 （L-，R-），Brudzinski征（L-，R-）。见表1。入院时头部MRI可见脑炎性改变，且累及脑实质额叶、颞叶。布鲁菌抗体1∶50（++）。予多西环素、利福平及头孢曲松钠三联抗菌治疗，甘露醇降颅压，并给以对症营养神经及中医针灸治疗。入院5 d后患者神志转清，19 d可自主排尿，肢体、语言功能逐渐恢复，40 d后出院，继续口服多西环素、利福平及甲氧苄啶-磺胺甲唑抗菌治疗。3个月后进行复诊，患者意识清楚，对答流利，吐字清晰，眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧肢体活动自如，右手精细活动较左手略差，双侧肢体肌力、肌张力正常。见表1。患者入院时头部MRI提示双侧额叶、左侧颞叶多发斑点，斑片状长T1长T2信号，考虑感染；10 d后复查提示左侧侧脑室旁、半卵圆中心及胼胝体白质内可见多发结节、斑片状信号异常，增强扫描多呈斑点、结节样强化；经抗菌等综合治疗40 d后复查感染灶数量无变化，但强化灶明显减少。住院期间2次腰椎穿刺测颅内压力均正常，脑脊液检测糖和蛋白略低，细胞数正常。患者出院3个月后复查头部MRI提示左顶叶侧脑室周围多发斑点状异常信号，双侧大脑半球散在小斑片状异常信号，考虑感染合并左顶叶脑水 肿。

表1 患者临床症状和体征变化Table 1 Changing symptoms and signs over time in the patient

2 讨论

布鲁菌病是由布鲁菌引起的人畜共患传染病，可损害人体各个系统，早年间神经型布鲁菌病（neurobrucellosis）比较少见[1-2]，发生率为1.7%～10.0%[3]，但自20世纪末以来，神经系统损害发生率高达5.0%～37.5%[4-5]。布鲁菌侵犯中枢神经系统的机制尚不明确，可能是细菌的直接作用或其毒素成分对神经系统的影响[6]。有研究者将神经型布鲁菌病分为5种类型：脑膜脑炎、脑膜血管受累、中枢神经系统脱髓鞘、周围神经病和颅内压升高[7]， 临床最常见的类型是脑膜炎或脑膜脑炎，占50.0%[8]。

本病例以发热、头痛起病，起病缓但在短期内进展迅速，颅内出现病灶，合并动眼神经、外展神经、滑车神经、面神经等受损，临床表现意识障碍，相应的肢体运动及语言障碍，并引发左眼睑下垂，瞳孔放大，眼球各方向不能运动，发声困难等症状，经系统抗菌对症治疗后临床疗效显著。该患者有明显症状1个月，在入院前一周尚未出现严重神经系统症状，当时检查布鲁菌抗体1∶50阳性，当地医院可能因效价低，未进行布鲁菌病相关治疗，进而病情短时间迅速加重。血液或脑脊液布鲁菌培养阳性是神经型布鲁菌病诊断的金标准，但体外培养生长缓慢（约6周），且阳性率低[9]，所以不是最佳选择，目前卫生部指南提示，试管凝集试验1∶100阳性是临床诊断的指标[10]，但慢性布鲁菌病的效价可以低或阴性[11]，临床医师应详细询问接触牛羊时间及患者的症状，如合并并发症则更需要尽早诊断及系统治疗，不能单独以试管凝集试验的效价为治疗开始和停药标准，如有条件，建议选用更多的诊断方法，如间接免疫吸附试验（IELISA）或酶联荧光偏振测定法（FPA）[12-13]，指导临床。

有关神经型布鲁菌病的治疗，卫生部指南推荐以利福平、多西环素联合第三代头孢菌素类抗菌，同时配合脱水等对症治疗，强调早期、联合、全程、足量的治疗原则[10]。关于疗程及预后，特别是针对累及中枢神经系统患者的疗程，目前国际上仍缺乏具体的指南意见[14]，有报道称平均疗程为4.5～6.5个月[15]，并可根据患者的临床症状及脑脊液检查结果等进行调整。查阅文献亦可见中枢神经系统病变至压迫神经及重要脑组织的病例报道，外科手术治疗可得到良好的疗效，但手术前提与病变位置及压迫程度相关[16]，本病例中枢神经系统感染明确，内科综合治疗即取得显著效果，在临床遇到相似病例时需权衡利弊，慎重选择内科或外科治疗方案。目前本患者治疗疗程近4个月，建议适当延长至6个月。以往的研究表明，神经型布鲁菌病若能得到早期治疗，截断病情的进展，大部分能获得较好的临床预后，然而，获得及时治疗的关键在于早期确诊。因此，临床医师需提高对本病的认识，及早明确诊断并加以系统规范的治疗，建立良好的医患关系提高患者的依从性，详细询问流行病学资料，避免误诊误治。早期诊断、有效治疗对预后具有重要意义。