章域震，杨卫红，张海林，冯 云，潘 虹，杨丽芬，王 娟，张云智

泰国的一项关于可疑狂犬病犬的研究曾发现：在包括行为改变、攻击性、咽麻痹、躯体麻痹、厌食、情绪低落和亢奋等症状中，具有“攻击性”(aggression)的可疑犬在阳性率(89.2%，887/994)和总确诊病例数的占比(57.87%，842/1455)上，均展现出不凡的优势[1]。对于匮乏犬类狂犬病监测和监控的中国来说，这项研究无疑是一个可借鉴的范例。不过，它对“攻击性”的定义却难以为其它国家或地区全盘复制。这是因为泰国是一个佛教国家，憎恶杀生；当发生家犬咬人或主人注意到家犬有异常行为时，人们会主动送至研究院所设立的机构进行兽医学评估，这就使得可疑病犬的笼禁和临床症状的近距离观察成为可能[1-3]。于是，在其“攻击性”定义里，包括了咬笼子、牙齿崩坏(不知疼痛)等细节描述[1, 4]。

尽管如此，在中国，犬类狂犬病监测和监控方式也在不断被探索。浙江省和云南省楚雄州在一犬伤多人事件调查中，曾获得几乎同样高的阳性率(85.00%，34/40和89.19%，66/74)[5-6]。此外，还有很多此类事件零散或集中发生的报告[7-9]。这似乎预示着一种符合中国国情的犬类狂犬病监测方式正在形成。

从2011年至2017年，本实验室从云南省各地疾控中心收集到的可疑犬标本逐年累积，在每一只犬都有经流行病学调查获知咬人和动物数的基础上，“攻击性”与狂犬病的关系，以及其在监测和临床诊断中的作用和价值就有了进一步评估的可能。

1 材料与方法

1.1犬脑标本 2011年9月至2017年12月，从云南省12个市(州)累计接收犬脑组织样本239份，使用冰盒4 ℃ 保存和运输。

1.2 定义和分类

1.2.1定义 “攻击性”指的是咬人和动物总数≥2。

1.2.2样本分类 根据送检单位呈交的报告和采样人的记录，按咬人和动物总数，可疑犬被分5类：

0：未咬伤人或其它动物；

1：咬伤人1；

2：咬伤人和其它动物总数为2；

3：咬伤人和其它动物总数为3；

≥4：咬伤人和其它动物总数≥4。

咬伤的其它动物包括牛、羊、鸡和鹅。可疑犬最高咬伤的人数为22人。

1.3直接免疫荧光试验(DFA) 取犬脑组织均匀涂印在载玻片上，吹干；取冷丙酮(4 ℃)固定10 min，吹干；将稀释好的狂犬病毒荧光抗体滴加在抗原片上，湿盒37 ℃ 30 min；90%甘油封片；荧光显微镜观察结果。镜下出现绿色荧光为阳性，无荧光为阴性[10]。

1.4现场流行病学调查 可疑犬的发现主要有3个渠道：犬伤门诊、乡村卫生院及公职人员的举报和当地居民的咨询。大部分犬只在现场调查介入时，已死亡(如被村民扑杀)。咬伤人和动物数的信息经对当事人和目击者调查获取。疾病预防控制中心调查者上报伤者人数及其信息，并督促犬伤者(尤其是为“攻击性”定义中的可疑犬所伤)规范进行暴露后预防免疫。

1.5数据收集 云南省2008-2017年人狂犬病报告病例数来自于传染病报告信息管理系统。

1.6数据处理 使用SPSS 19.0软件，用χ2检验不同分类之间的差异，P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

P<0.05，有统计学差异图1 咬人和动物≥2攻击性可疑狂犬病犬与其它分类的阳性率比较Fig.1 Positive rate of aggressive dogs defined in this study in comparison with other cohorts

此外，在表1中，我们另外设立以加粗字体标注的分栏。239只可疑犬中，有3只咬伤人/动物数为5人，DFA和PCR检测结果均为阴性。其次，计有27只犬咬伤人/动物数>5，所有样本均为阳性。凡咬伤人头面部者，不论其分类，8只可疑犬均为阳性。

表1 239只狂犬病可疑犬犬脑组织样本DFA结果
Tab.1 DFA results of the brain tissues of 239 rabies-suspected dogs

狂犬病可疑犬的分类(按咬人和动物数)0123≥4总计5>5样本数5134714043239327阳性数1121523138153027阳性率21.57%61.76%73.34%77.50%88.37%64.02%0100%

2.2现场流行病学调查 对3只咬人数为5的可疑犬进行了追溯调查，其中2只为哺乳期母犬，1只为紧邻学校建筑工地看护犬，被咬者为进入工地的小学生。护崽和看家护院是它们表现出异常攻击行为的原因。

2.3季节分布 实验室确诊153份样为阳性，153只狂犬病犬咬人时间的季节分布如图2所示。除此之外，图2还显示了云南省2008-2017年间人狂犬病报告病例的季节分布。狂犬病病犬的检出高峰在3-5月，人类病例发病高峰在6-8月。峰值间隔期为3个月。

图2 DFA检测阳性犬和2008-2017年云南省人狂犬病的季节分布Fig.2 Seasonal distributions of the dogs tested positive by DFA and reported human cases in Yunnan Province

表2 国外监测和研究文献中关于“攻击性”可疑狂犬病犬实验室检测结果
Tab.2 Summary of the results of aggressive dogs lab-tested for rabies in overseas and domestic researches

研究(参考文献)可疑犬定义样本数量阳性率(%)咬人和动物中位数或平均数地点样本采集时间实验方法[1]咬笼子、吞食异物、牙齿崩坏或主动地试图扑咬∗94489.20不详泰国南部1994-2008DFA[6]一犬伤多人(55起)40854#浙江2011-2013DFA[11]一犬伤多人(49起)2972.418#湖南2013-2017RT-PCR##[5]一犬伤多人(156起)7489.193.52#云南楚雄2011-2014DFA[9]一犬伤多人(83起)1877.782.62#贵州独山2008-2013RT-PCR##本研究咬人和动物数≥215478.573云南2011-2017DFA[12]∗∗Aggression∗∗∗5262不详肯尼亚1992-1993FAT###[13]Aggression∗∗∗5173不详海地2013-2014DFA[14]Aggression∗∗∗26977不详巴西1993-1997FAT和小鼠接种[15]主动的咬3964不详泰国2002-2008FAT[16]主动的咬8114.08不详柬埔寨1998-2007DFA

* 原文为：Aggression refereed to animals seen chewing the wire of their cages, swallowing foreign objects, breaking their teeth, or attempting to bite without provocation.[1]** 该研究中，漫无目的的游走(67%, 32/48)、拖涎(65%, 37/57)和眼睛充血(63%, 5/8)阳性率要略高于攻击性。*** 未具体定义。 # 平均数由所有“一犬伤多人”事件计算得出。## RT-PCR方法并不是狂犬病实验室检测的“金标准”；苛刻、繁琐的步骤和过高的灵敏度使它出现假阳和假阴的可能性较大，尤其当实验员未牢靠掌握RT-PCR的时候[17]。WHO因此不建议用RT-PCR作为可疑犬的实验室判断标准。### FAT是DFA的不同表述。

3 讨 论

在国内外的文献中，按咬人犬和动物数对“攻击性”进行强弱分类，未见前例。实际上，在有关“攻击性”的研究文献中，“攻击性”很少被客观、明确地规定[1, 5-6, 11-16]，它的含义要么直接用aggression来泛泛定义，要么通过unprovoked bite来泛泛说明(表2，并参见[12])；换句话说，并没有一个客观的标准。因此，若在不同研究之间对“攻击性”与狂犬病的关系进行量化比较评估时，会遇到一个障碍：样本的同质性。另一个障碍是检验方法的差异。就这两个障碍而言，与本研究最为接近的是浙江省[6]，其中位暴露者人数为4，阳性率85.00%，与我们的结果较吻合：图1显示≥3和≥4的可疑犬分类，阳性率分别为83.13%和88.37%。以往我们云南省楚雄州的分析报告中阳性率要略高些(89.19%)。

2018年，新发布的WHO《狂犬病专家咨询报告》将出现下列任一症状的动物定义为狂犬病“疑似病例”(suspected case)：过度流涎、麻痹、攻击性、嗜眠、吠声异常和夜行动物白天活动；并对攻击性(unprovoked abnormal aggression)作了特别的示例说明：咬两人或更多人或者动物和/或无生命物体[17]。就我们所知，这是WHO首次对“攻击性”作出明确示例。本研究显示，当咬人和动物总数≥2时，疑似病例阳性率为78.57%(121/154)。这一结果给WHO关于“攻击性”的示例提供了数据支持。

WHO的示例为今后“攻击性”的研究提供了一个可资比较的“客观标准”。这意味本文的结果(即咬人和动物数所反映出的阳性率)会作为一个有价值的参考数据，在未来被其它研究加以论证或修正。在这里，所谓“修正”，是因为我们假定在不同疫区阳性率可能会存在明显差异。而所谓“论证”，是这种差异可能并不明显。另一方面，从监测意义上说，咬人和动物数=2和≥2的咬人犬的高阳性率论证了，本文攻击性定义可为监测活动提供精简、实用、操作性强的指标[18]，有助于从分散而又数量庞大的犬群中快速甄别监测对象。从近些年国内以“一犬伤多人”为特征的监测模式所形成的研究报告来看(表2)，这种模式很可能成为打开中国犬类狂犬病监测的“一扇窗”或“一道门”，通过它，犬间狂犬病的流行态势能够得以窥见。

平常的犬咬人事件，咬人犬患狂犬病的概率极低[17]，但本研究中，“1”类的咬人犬阳性率高达61.76%，与“2”类和“3”类无统计学显著差异。对此，解释如下：①与平常的咬人犬不同，本研究的对象是监测中的狂犬病可疑病犬。即，“1”分类中的一些犬除表现出“咬”这一袭击行为外，也呈现如WHO“疑似病例”规定的其它症状，如行为异常、过度流涎、吠声异常等。②我们未能将WHO定义中“咬无生命物体”(inanimate objects)[17]纳入到自身定义中。在现场流行病学调查过程中，调查者可能从当事人或目击者那里获悉可疑犬有咬“无生命物体”的行为，但记录并上报并不在要求范围内。这可能导致具较强攻击性的可疑犬被“错误”归置到分类“1”中。③毫无来由的(unprovoked)咬或袭击也是WHO和其它文献界定“攻击性”的条件之一，并可能产生较高的阳性率[15]。

不论如何，可能的“错误”归置和其它具体症状和特征记录的忽略不会影响本文数据对WHO“攻击性”示例的支持，但其所透露出的本研究在“定义”上的局限性，必须加以改进和纠正。我们建议，在未来国内或国内任何疫区采用“攻击性”开展犬类狂犬病监测和甄别可疑犬时，“攻击性”的定义应参照WHO，并加注：当咬人或动物数=1时，如肇事犬死亡或逃逸，应从当事人或目击者那里仔细核查其是否有吞食或咬或攻击异物(如石头、木块、移动车辆等)等异常行为[17]，从而确认其攻击性强弱。

将“攻击性”作为孤立因素考虑时，护崽的母犬，看家护院的恶犬因本能而产生的强攻击性，容易引起误判和误杀；尤其是哺乳期的母犬，人的主观很难判断攻击是WHO定义中的“毫无来由”(unprovoked)和“异常”(abnormal)[15]。例如本文表1中列出的咬人和动物总数=5的3只强攻击性“可疑犬”，经实验室检测确诊为阴性。这一结果提示，无论如何定义“攻击性”，它始终是作为一个“协变量”(covariate)来发挥诊断作用[1]。在19世纪的欧洲，一只咬人的可疑犬的临床判定，还需要剖腹，探查胃中是否有石头、稻草等“异食”(动物狂犬病的经典症状之一)杂物[19]；也就是说，通过“协变量”的叠加来提高临床诊断的可靠性。这种方法，在21世纪，仍然沿用[2]。

本文的结果(表1和图1)作为最直观的参考数据，适用于犬伤患者的风险评估。面对患者(包括被猫咬伤[17])的咨询，犬伤门诊医生的询问应包括：该动物①是否咬伤他人或其它动物或无生命物体？②是否有其它异常表现？③是否被控制或已逃逸？若存在前两项询问中的一项则预示高风险；除规范的伤口处理和疫苗接种外，昂贵的狂犬病人免疫球蛋白应当极力推荐。第3项询问则关系到及时的医学干预，如控制咬人犬、观察其健康状况等，从而及早发现犬间疫情，预警人间疫情[17]。

狂犬病是一种由兽及人的人兽共患病；人是终末宿主，潜伏期一般2～3个月[16]；人狂犬病报告病例的峰值因此会滞后于监测中狂犬病病犬病例数的峰值[20]。图2显示滞后时间为3个月；犬狂犬病的峰值从3月持续至5月，提示在云南省大规模犬类疫苗接种的最佳时间为每年1-2月。需补充说明的是，云南省地域广阔，气候、生境、海拔极其复杂多样，这很可能是一个“见林不见树”的推断。在泰国，犬群大规模免疫一般安排在犬繁殖季节前[21]。

(致谢：特别鸣谢云南省各县(州、市)CDC送检的标本和认真细致的现场调查工作。)

利益冲突：无