李品玉 杨坚 郑恒

【摘要】目的：探讨启发式病例教学法在培养临床医学专业学生的临床逻辑思维能力的应用。方法：以广东省某医学高等专科学校2017级临床医学专业学生为研究对象，分实验组和对照组。对照组180人，采用传统的病理学实验教学方法教学;实验组180人，运用启发式病例教学法教学。教学结束后分别对实验组和对照组发放调查问卷，同时对期末考试成绩进行分析。结果：实验组学生对启发式病例教学表示满意（P<0.05），认为启发式病例教学发对掌握病理学基础知识和提升分析临床案例的分析问题能力具有明显的效果（P<0.05）。实验组学生总成绩高于对照组（P<0.05），案例分析题的成绩显著高于对照组（P<0.05）。结论：启发式病例教学法相比于传统的病理学实验教学法，提高了病理学实验教学质量和效果，提升了学生临床思维能力，激发了学生积极主动的学习热情。

【关键词】病理学实验 病例教学法 临床思维

病理学作为基础医学与临床医学的桥梁课程，病理学教学的目标不仅仅是传授病理基础知识和基本技能，更重要的是培养学生分析问题、解决问题的能力，为其今后的工作学习打下坚实的基础。其中，临床医学专业学生的逻辑思维能力的培养又是其重点。临床思维是医生对疾病认识的过程，是对疾病诊断和治疗的基础，也是决定医生医疗水平的关键。随着高等教育的普及扩招，学生人数增多、教学学时缩减、专业设置增加等使传统的教学模式以无法满足培养高素质的人才需要。因此，必须从医学基础课程开始，循序渐进逐步培养学生的临床思维能力。基于病理学是基础医学与临床医学的桥梁课程，病理学教学成为培养临床医学逻辑思维能力的重要课程之一。如何在病理学教学中更好地培养学生的逻辑思维能力成为教学中不可回避的问题。为此，对传统病理学实验教学进行改革，在原来传统病理学疾病大体标本、组织切片观察描述的基础上，增加启发式病例讨论。该方法不仅提升了病理学教学效果，增强了学生自主学习的能力，而且对学生的临床逻辑思维能力早期树立和培养起到很好的促进作用。

1对象和方法

1.1对象

以本校2017级临床医学专业的病理学理论课由同一任课老师带教的360人为研究对象，其中实验组180人，对照组180人。两组学生均为统招生，入学随机分班，入学成绩及文理分科成绩统计学分析差异无显著性。实践证明典型尸体解剖案例结合临床的常见病例以问题为先导的启发式教学模式可明显提高教学效果。因此，选取由华中科技大学出版社出版的《病理学实验教程》，该教材中的讨论案例中均含有基本的病史资料和病理尸检报告，为讨论提供了坚实的临床表现基于病理改变之间的密切关系。

1.2方法

1.2.1对照组。采用传统的实验课教学方法，即45min讲解常见的大体组织器官病变特征，45min学习绘制病理组织学切片和常见问题解答。

1.2.2实验组。45min学习常见的大体组织器官病变特征和病理组织学切片及常见问题的解答，45min进行案例讨论分析。为了讨论的方便，将学生分成10组（每6人一小组）。首次由教师演示如何对病例进行分析探讨，即学生要根据病史、体格检查、化验单和影像学资料来诊断疾病。并根据已确诊的病理改变分析患者疾病发展过程中出现的临床表现。每组探讨的结果以思维导图的形式表呈现（图1）。案例：男，63岁，死于心衰;10年期自觉头昏、头痛，当时检查发现血压160/95mmHg;尸检证实左心肥大、肺淤血水肿。

课前教师将学生讨论稿，随机发给各小组，各小组先用时10分钟阅读他组的讨论稿，并完成对讨论稿的评分并提出问题。学生讨论结束后，教师主持学生发言。首先由每小组发言人评价其他小组的讨论稿并宣布他们的评价和评分，然后进入小组提问与互答问题环节。所有小组分别发言完毕后，由教师总结学生发言，并逐步详细讲解该案例的辩证分析过程。

1.3效果评价

1.3.1调查问卷

对实验组和对照组发放调查问卷，问卷采用无记名方式，发放360份，回收360分，回收率和有效率均为100%问卷。问卷内容包括：Q1病理实验课前会做何准备？Q2对病理实验课的兴趣如何？Q3病理实验课的满意度如何？Q4认为教学效果是否达到你本人的期望值？Q5通过病理实验课的开展，临床思维能力有何改变？Q6病理实验课对您的自主学习能力有何改变？Q7病理实验课对你病理理论学习有何帮助？Q8病理实验课对您的同学关系和团队意识有何变化？Q9病理实验课给您的其他课程学习是否有帮助？Q10对病理实验室课有何建议？

1.3.2考试成绩

实验组和对照组均采用一套试卷，满分130。题型和分值：选择题100分，案例分析题30分为附加题。选择题由计算机自动阅卷，案例分析题由教师阅卷。

1.3.3统计学分析

运用SPSS22.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差;两组均数比较用t检验;两组率比较采用卡方检验，P<0.05为统计学有意义。

2结果

2.1问卷调查

实验组在课前准备、课程兴趣、实验课的满意程度、对课程的期望值上以及自我感受如临床思维能力的改变、自主学习能力变化、对理论课和其它课程的帮助、团队意识方面等均比对照组要高（P<0.05）;具体见表1。

3讨论

3.1调查问卷、考试结果分析

由于我們招收的是三年制的专科临床医学专业学生，学生自觉学习的积极性、主动性相对较低。提高学生对课程的兴趣，是增加学生主动学习的最好方法。通过采用案例分析讨论的形式，将枯燥的、教条式的知识点融入临床案例，使学生学以致用获得成就感。开展病例分析讨论的基础首先要有一定的知识储备，因此督促学生在课前复习理论知识，同时对于案例中涉及的超纲知识点主动寻求了解途径，养成自我解决问题的良好习惯。实验组学生超过90%的学生会在实验课前认真准备甚并组织同学集体讨论，比对照组积极性高（P<0.05），最终实验组期末考试成绩高于对照组（P<0.05）。良好的实验前准备也提升了实验组学生对病理课的兴趣（P<0.05）。学生分析讨论案例时需要在一堆纷繁复杂的信息中进行归纳、提炼信息，系统规范化的训练，使学生初步形成了临床思维。而临床思维决定医生医疗水平，因为临床医生的主要工作就是不停的在诊断疾病与鉴别诊断疾病，而其中运用最多的就是逻辑分析，是重中之重。调查问卷中我们发现实验组学生普遍感到自己逻辑思维能力比对照组高，实践证明实验组的学生对于临床情景的试题得分要高于对照组（附加题P<0.05）。学生自我感觉和收获也不同（P<0.05），至于实验组的学生认为案例分析讨论的学习过程有助于其他课程的学习（P<0.05）尚未经过其他课程检验如病理生理学，有待于进一步验证。

3.2关于临床思维能力的培养

临床思维能力是成为一个好医生的基本素质。只有掌握一定的临床思维程序和方法，才能在临床实践中逐步提高诊治疾病的水平。因此，培养医学生特别是临床医学专业学生成为重中之重。在病例讨论中，坚持以发散思维思考问题，通过归纳演绎，最终以“一元论”解释问题。所谓“一元论”就是把发现的大量阳性表现，结合各种病史资料尽可能地用一种病因来解释。因为在临床实际中，同时存在几种关联性不大疾病的几率是很小的。受制于学生刚接触医学基础知识，缺乏相关的临床医学知识和经验，因此，学生在思考分析问题时常常天马星空，思维发散性极强。如本案例中，“患者十年头痛”，学生常常会思考的可能会是脑血管病变、脑实质病变、发热，等等。如将学生的思考分析问题的过程通过“思维导图”式即图1示例的表示方法，可以清晰的呈现学生根据病史对“十年头痛”的思考方向，可以及时的发现和纠正学生思考的偏向，若学生指示为发热，发热常为急性病的特征，而不会持续数十年，不符合病例描述。又如，高血压早期血管功能紊乱引起头痛，指明了临床表现与疾病的关系。因此通过详细的思维图形式表达，可以详细的展现疾病的发生发展过程以及疾病发展过程中的每一个阶段的临床表以及临床表现的病理基础;可以清楚地看出疾病发生的最根本因素即引发疾病的最初始因素，符合“一元论”原则，如图1所示其后续改变均归结于“高血压”;同时“思维图”也明确的展示了基于临床医学和病理改变之间的“因果”关系，使学生明白作为疾病的临床表现的“果”必有其作为疾病的“因”。辩证法认为“有果必有因”，因此探究疾病的因果关系即逻辑关系。而逻辑思维、逻辑教学是加强学生临床思维最直接、最有效的方式。因此，对病例分析，通过启发学生思考，并对案例分析讨论的结果以“思维导图”的表现形式可以很好地训练和培养学生的临床思维能力特别是逻辑思维能力。问卷调查结果显示实验组学生认为自己的临床思维能力得到明显改变（P<0.05）。

在学生有限的的理论学习期间，通过对传统的病理学实验课程进行改革，引入启发式病例教学法并结合逻辑思维训练方法，激发学生内在动机，调动学生主动性、积极性、创造性，引导学生动脑、动手去获取知识，提高分析问题和解决问题能力;充分调动学生的积极性和主动性基础上，加深了对理论知识的理解及对疾病本质的认识，培养了学生的临床逻辑思维能力，为今后的工作和学习打下坚实的基础。

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基金项目：高校教学质量与教学改革工程类项目，项目编号：5-17。