周秀红 陶艳玲 彭佳华

【摘要】 目的 探讨晨交班典型病例点评在提高护士批判性思维能力中的应用效果。方法 试验组晨交班时由护士长组织典型病例点评，应用思维导图引导病情分析，应用SBAR沟通模式训练护士病情汇报。对照组采用传统式晨会交班报告。实施前及实施后半年分别发放加州批判性思维能力量表（CCTST）对护士批判性思维能力进行测评。结果 干预前两组总分及各维度评分差异无统计学意义（P>0.05）。试验组干预前后总分及各维度评分的分析、评值、演绎差异有统计学意义（P<0.05），而推论、归纳差异无统计学意义（P>0.05）。对照组干预前后各维度评分的分析、演绎差异有统计学意义（P<0.05），而总分及各维度评分的评值、推论、归纳差异无统计学意义（P>0.05）。干预后两组间批判性思维能力总分及各维度评分差异有统计学意义（P<0.05）。结论 晨会交班时结合典型案例，综合运用思维导图与SBAR沟通模式训练护士，能有效提升护士批判性思维能力。

【关键词】 典型病例;思维导图;SBAR沟通模式;批判性思维

中图分类号：R47   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.012

【Abstract】 Objective To explore the application effect of typical case reviews of morning shift meeting in improving nurses critical thinking ability.Methods In experimental group，typical case reviews at morning shift meeting was organized by chief nurses.Mind map was applied to guide the disease analysis，and SBAR communication mode was applied to train the nurses condition report.While traditional morning meeting shift report was used in control group.The California Critical Thinking Ability Scale（CCTST） was handed out before and half a year after implementation to evaluate the critical thinking ability of nurses.Results There was no statistically significant difference between the experimental group and the control group before intervention（P>0.05）.In the experimental group，the difference of total scores and each dimension score of analysis，evaluation and deduction before and after intervention was statistically significant（P<0.05），but the difference of ratiocination and induction was not statistically significant（P>0.05）.In the control group，the difference of each dimension score of analysis and deduction before and after intervention was statistically significant（P<0.05），while the difference of total scores and each dimension score of evaluation，ratiocination and induction was not statistically significant（P>0.05）.After intervention，the difference of the total scores of critical thinking ability and the scores of each dimension between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Combining the typical cases in the morning shift meeting and using mind map and SBAR communication model to train nurses can effectively improve the critical thinking ability of them.

【Key words】 typical cases;mind map;SBAR communication model;critical thinking

護理是一门实践性很强的学科，护理临床思维能力是运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力，包括直觉思维、发散思维、批判性思维、循证护理的思维[1]。而批判性思维是专业判断的基础，且已被证实能够增进护理专业判断的理解与评估。临床护士虽然经历了学校理论、临床实习和入职带教等专业学习和培训，但在处理日趋复杂的健康或疾病问题时，仍然存在因缺乏批判性思维能力而导致的各种护理质量缺陷和安全风险，批判性思维绝对有存在的必要[2]。因此，着力培养护士批判性思维能力成为护理管理者关注的重点。晨会交班是每天护理工作的开始，既是对病人24小时内病情变化动态概括，也是对治疗和护理效果的评价总结，同时为下一班护理工作开展提供了重要依据[3]。利用晨会交班的重要时机，我们选择有教学价值的典型病人病情变化案例，运用思维导图、SBAR医护沟通模式等引导护士进行分析，做出正确的判断和处理，从而帮助护士建立批判性思维，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法1.1 研究对象 以深圳某三甲医院神经外科病房取得护士资格证的护理人员为对象，共32人，随机分配为两组，试验组和对照组各16人，分别在神经外科A、B两个病区工作（两病区工作内容和性质相同）。试验组平均年龄（25.0±4.1）岁;教育程度本科3人（18.8%），专科5人（31.2%），中专8人（50.0%）;护理工作平均年限（6.15±3.33）年。对照组平均年龄（26.0±4.0）岁;教育程度本科2人（12.5%），专科6人（37.5%），中专8人（50.0%）;护理工作年限平均（6.29±3.41）年。

1.2 研究工具

1.2.1 问卷调查 采用自拟人口学资料问卷与加州批判性思维能力量表（CCTST）进行批判性思维能力测评，CCTST共34题，约30分钟可完成作答。问卷设计提供六个分数：一为整体批判性思维能力的分数，其余五个为次量表的分数，包括分析、评值、推论、演绎、归纳，得分越高说明批判性思维能力越强。量表内在一致性信度KR20为0.69～0.74[4]。分别于实施前及实施后半年对所有护士进行问卷调查。

1.2.2 思维导图 思维导图呈现的是一个思维过程，通过思维导图，学习者可以理清思维的脉络，掌握整个知识架构，从而有利于直觉思维的形成、促进知识的迁移。

1.2.3 SBAR医护沟通模式 SBAR是四个英文单词的缩写，Situation（现状）、Background（背景）、Assessment（评估）、Recommendation（建议），是一种以证据为基础的标准沟通方式，曾被用于美国海军核潜艇和航空业，在紧急情况下保证了信息的准确传递。

1.3 统计学方法 以SPSS 18.0软件包进行数据统计分析，描述性统计分析以平均值、标准差、百分比描述临床护理人员的基本特质，包括年龄、护理工作年限、学历;推论性统计分析采用独立t检验、配对t检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果  两组批判性思维能力比较，（1）干预前两组总分及各维度评分，包括分析、评值、推论、演绎及归纳差异无统计学意义（P>0.05）。（2）试验组干预前后总分及各维度评分中，分析、评值、演绎差异有统计学意义（P<0.05），而推论、归纳差异无统计学意义（P>0.05）。对照组干预前后各维度评分中，分析、演绎差异有统计学意义（P<0.05），而总分、评值、推论、归纳差异无统计学意义（P>0.05）。（3）干预后两组间批判性思维能力总分及各维度中，分析、评值、推论、演绎、归纳差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨  论3.1 晨会交班典型病例点评可有效提升护士批判性思维能力 试验组晨会交班时选择有代表意义的典型案例，由护士长主持晨会讨论分析，画思维导图将相关知识罗列出来，结合病人临床表现、近期化验及辅助检查结果一一排除，找出最主要的问题，训练护士采用SBAR模式进行医护沟通报告病情，重点突出护理建议，以辅助医生作出正确干预。对照组则维持传统晨会交班报告模式。研究显示试验组与对照组护士批判性思维能力在实施前后有显著差异，其中分析、演绎、评值、推论、归纳能力比较差异均显著，研究结果与其他研究发现相似[5～6]。批判性思维是有目的的自我调整思维并判断的过程，在此过程中，交互应用诠释、分析、推论、评鉴和解释等认知技能，是专业判断的基础，是态度、知识、技能的综合[7]。临床护理人员在工作场所中常面对不确定且快速变化的病患情境，极需运用此思维方式，并结合护理专业知识、技能，发挥独立性功能处理病患问题，启动或配合医疗团队的共同服务[8]。若能激励、培养、提升批判性思维特质，才能确保病患照护品质[9]。通过为期半年的晨会交班典型案例点评，引导护士运用专业知识和技能，进行整合判断，能有效提升护士批判性思维能力。本研究显示试验组推论及归纳两项批判性思维能力仅有少许上升，差异无统计学意义，代表学习者在审查证据、推测可能的选择及下结论的能力较缺乏，是否因本研究仅进行半年，属短期效果，有待未来研究进一步确认。

3.2 运用思维导图进行典型病例病情分析，有助于提升护士的分析、推理与演绎能力 护士在临床工作中最容易获得的病人信息是生命体征即脉搏、呼吸、血压、体温、疼痛，护士长在晨会时可利用这些信息引导护士。如神经外科脑出血病人夜间出现了烦躁不安，血压高，呼吸和心跳都增快，护士没有做任何评估分析直接报告医生，医生当时没有到现场查看病人直接下口头医嘱甘露醇125 mL快速靜滴，结果病人更加烦躁，护士再次报告医生，医生到床边查看病人时发现病人膀胱区高度膨隆，导致病人烦躁的原因是尿管夹闭尿液引流不畅，经过开放尿管引流尿液后病人转为安静，生命体征回归正常范围。护士长借助这个案例，让护士运用发散思维分析和推理病人突然烦躁的原因，排查如缺氧、便秘、卧姿不良、大小便失禁、管道堵塞等不良刺激，运用护理手段就可以解决病人的问题。如果按照这种思路去排查就很容易发现尿管被夹闭尿潴留导致病人烦躁。另外，当医生下达口头医嘱使用甘露醇时，护士应该清楚使用甘露醇目的是降低颅内压，可是病人的临床表现是血压高，呼吸心跳增快，不支持颅内压高的临床表现（血压高、呼吸慢、心率慢），推理结论不支持这个医嘱，就不会盲目执行医嘱导致过度治疗了。

3.3 SBAR医护沟通模式训练，有助于提升护士的评值与归纳能力 同样，运用案例来说明SBAR沟通的重要性，病人发热（现状），诊断为重型颅脑损伤（背景），护士测量病人体温39℃，呼吸22次/分，血压139/92 mmHg，心率98次/分，血常规报告白细胞正常，红细胞压积38%（评估），病人无感染迹象，考虑中枢性发热，建议医生物理降温或使用冰毯机降温治疗。医生在接收到护士的信息后认为分析合情合理，采纳了护士的建议，病人结局良好。护士运用SBAR沟通模式报告病情能提升护士的交流沟通能力，这与李国秀等[10]研究结论一致。运用SBAR医护沟通模式汇报病情，随着时间的积累，可以提升护士沟通表达能力，充实护士的专业知识，扩大护士的知识面，培养护士的批判性思维能力。

参 考 文 献

[1]  赵润平，何永清.培养新护士临床思维能力的方法探讨[J].护理实践与研究，2012，9（15）：89-90.

[2]  Christy R，Joanne PM，Florence M，et al.An Integrative Review of the Concealed Connection： Nurse Educators Critical Thinking[J].Journal of Nursing Education，2017，56（11）：648-654.

[3]  刘春.晨会交班培养低年资护士临床思维能力的实践体会[J].临床合理用药，2017，10（1）：158-159.

[4]  Facione NC，Facione PA，Blohm SF，et al.California Critical Thinking Skills Test test manual[M].Millbrae，CA：California Academic Press，2009：1-21.

[5]  Padden Denmead ML，Scaffidi RM，Kerley RM，et al.Simulation With Debriefing and Guided Reflective Journaling to Stimulate Critical Thinking in Prelicensure Baccalaureate Degree Nursing Students[J].Journal of Nursing Education，2016，55（11）：645-650.

[6]  Piccinini CJ，Nancy H，Karen B，et al.The Effects of Preceptor Training on New Graduate Registered Nurse Transition Experiences and Organizational Outcomes[J].The Journal of Continuing Education in Nursing，2018，49（5）：216-220.

[7]  李秋萍，王惠峰.國外护理教育中批判性思维教学策略实践研究进展[J].中国护理管理，2006，6（9）：26-28.

[8]  陆娜，马瑛.批判性思维在临床护理中的应用[J].医院管理论坛，2018，31（9）：46-48.

[9]  秦小金，王丽娟，王小芳，等.临床护士评判性思维态度倾向性与护理伦理决策能力的相关性分析[J].中国医学伦理学，2018，31（12）：1573-1576.

[10]  李国秀，罗仕兰.ISBAR沟通模式在老年科实习护理学生教学查房中的应用探讨[J].重庆医学，2016，45（15）：2148-2150.

（收稿日期：2019-03-01 修回日期：2019-04-26）

（编辑：潘明志）