单宇 朱立帆 翁峰标

【摘要】 目的 探讨闭合复位倒品字与平行3枚空心钉治疗股骨颈骨折的临床疗效。方法 自2013年1月～2016年12月，收集闭合复位3枚不锈钢空心钉治疗的股骨颈骨折患者共58例，其中倒品字组30例，平行组28例，比较两组患者的手术资料，采用X线摄片评估骨折愈合及股骨头缺血坏死情况，髋关节功能Harris评分评估临床功能疗效。结果 所有患者均获得随访，随访时间12～36个月。两组患者的手术时间、术中透视时间、术中出血量、住院时间、末次随访的Harris 评分差异无统计学意义（P>0.05）。倒品字组与平行组各有1例发生骨不连，1例股骨头缺血性坏死，差异无统计学意义（P>0.05）。倒品字组有1例股骨颈短缩或退钉，平行组有8例股骨颈短缩或退钉，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 闭合复位倒品字与平行3枚不锈钢空心钉治疗股骨颈骨折均可获得良好的复位和坚强内固定，可使手术获得满意的临床疗效，但倒品字形固定股骨颈短缩或退钉率更低。

【关键词】 股骨颈骨折;倒品字;平行;不锈钢空心钉

中图分类号：R683.42   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.006

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of closed reduction of inverted triangle fixation and parallel three stainless steel hollow screws in the treatment of femoral neck fracture.Methods From January 2013 to December 2016，58 cases of femoral neck fracture treated with closed reduction of three stainless steel hollow screws were selected，including 30 cases in inverted group and 28 cases in parallel group.And then，operative data of the two groups were compared，fracture healing and avascular necrosis of femoral head were evaluated by X-ray，and clinical efficacy was evaluated by Harris score of hip joint function.Results All patients were followed up for 12 to 36 months.There was no statistically significant difference in operation time，intraoperative fluoroscopy time，intraoperative bleeding volume，hospital stay and Harris score of the last follow-up visit between the two groups（P>0.05）.1 case of nonunion and 1 case of avascular necrosis of femoral head were found in the inverted group and parallel group respectively，difference was not statistically significant（P>0.05）.1 case of femoral neck shortening or screw retraction was found in the inverted group，and 8 cases were found in the parallel group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Both closed reduction of inverted triangle fixation and parallel three stainless steel hollow screws can achieve good reduction and rigid internal fixation for femoral neck fracture，which can achieve satisfactory clinical effect，but the rate of femoral neck shortening or screw retraction in inverted triangle fixation is lower.

【Key words】 femoral neck fracture;inverted triangle;parallel;three stainless steel hollow screws

股骨頸骨折空心钉内固定术具有创伤小、易于掌握、固定效果肯定及降低关节腔压力等优点，使骨折愈合率大大提高[1]。但在临床应用中存在术后退钉、骨折复位不佳、骨折不愈合或股骨头缺血坏死等并发症[2～3]。目前，国内外许多研究对空心钉的排列固定方式进行了探讨。本研究回顾性分析2013年1月～2016年12月我院收治的58例股骨颈骨折患者，探讨倒品字和平行3枚不锈钢空心钉内固定治疗的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①对股骨颈骨折（Garden Ⅰ～Ⅳ型）行倒品字形或平行3枚不锈钢空心钉固定;②伤后至手术时间≤7 d者;③损伤前患侧髋关节无疼痛，活动正常者;④随访资料完整者。排除标准：①伤后至手术时间>7 d者;②损伤前患侧髋关节疼痛或功能障碍者;③股骨颈病理性骨折者;④合并股骨粗隆间骨折者;⑤合并坐骨神经损伤者。

1.2 一般资料 倒品字组30例，男17例，女13例;年龄28～65岁，平均（46.5±18.5）岁;摔伤25例，车祸伤5例;30例均为闭合、新鲜股骨颈骨折，合并上肢骨折2例、下肢骨折2例、骨盆骨折1例，合并糖尿病、高血压病等内科疾病6例;Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。平行组28例，男16例，女12例;年龄27～63岁，平均（45.0±17.9）岁;摔伤24例，车祸伤4例;28例均为闭合、新鲜股骨颈骨折，合并上肢骨折1例、骨盆骨折1例、下肢骨折2例，合并糖尿病、高血压病等内科疾病5例;Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。所有患者术前常规行骨盆X线片及患侧髋部正侧位X线片，部分患者行双髋CT扫描。入院后骨折无移位或嵌插的患者行患肢外展中立位沙袋辅助制动，骨折移位明显者立即予患肢持续胫骨结节骨牵引。术中常规预防性静脉滴注抗生素，从受伤后到手术的时间为1.5～7天，平均4.3天。本研究所采用的螺钉为美国捷迈（zimmer）公司制造的Magna-Fx系列空心钉，是由22-13-5不锈钢制成的自攻、有头、一端带螺纹的螺钉。螺钉的设计为股骨颈骨折提供有效的刚性固定，并与导针配合使用，以实现螺钉的精确放置。

1.3 手术方法 麻醉成功后仰卧双下肢牵引位，术野常规消毒、铺单。术肢牵引闭合复位，先将患肢略外展、外旋牵引，然后再内收，内旋15°。C形臂X线机透视见患侧髋关节正、侧位显示复位良好。髋外侧纵切口约5 cm，切开皮肤、皮下、筋膜，分开肌组织。先用第1枚克氏针于大粗隆下约2 cm贴近股骨距进针，控制导针的尖端位于股骨头横径的下1/3，再用克氏针于大粗隆下约0.5 cm中点两侧进针。倒品字组：第2枚、第3枚导针分别贴近于股骨颈后、前方皮质置入，3枚导针互相平行且呈倒品字形。平行组：第2枚、第3枚导针分别于股骨颈上、中部置入，3枚导针平行。C形臂X线机透视见克氏针位置良好，向股骨颈内钻孔，测量深度，拧入3枚不锈钢空心钉至股骨头软骨下0.5 cm，螺纹要超过骨折线，有些骨质疏松患者需要加用垫片。并加压骨折断端，行正侧位透视显示骨折复位良好，内固定物位置满意后，冲洗切口，检查无活动性出血，逐层缝合筋膜、皮下、皮肤。

1.4 术后处理 术后患肢行外展中立位固定，术后第一天常规应用抗生素预防感染，应用低分子肝素钙预防深静脉血栓到出院当日。术后1～3天鼓励患者从床上坐起，先行股四头肌收缩功能锻炼，然后逐渐行不负重髋、膝关节锻炼。术后3～6个月如X线片提示骨折线消失可完全负重行走。

1.5 疗效评价标准 记录两组病例手术时间、术中出血量、术中透视时间、住院时间，手术相关并发症包括骨不连、股骨头缺血坏死、股骨颈短缩或退钉、内固定物断裂。若术后6个月股骨颈骨折处在X线片中仍可见到骨折线，即可诊断为骨不连。采用Ficat影像学分期对空心钉内固定术后股骨头缺血性坏死进行评估。末次随访采用髋关节功能Harris评分评估髋关节的临床功能[4]。

1.6 统计学方法 数据分析采用SPSS 17.0软件，计量资料符合正態分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较用χ2或Fisher精确检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果  两组术中出血量、住院时间差异无统计学意义（P>0.05），倒品字组手术时间及术中透视时间略多于平行组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有患者切口均为Ⅰ期愈合，术后两周拆线。

所有患者均获得12～36个月的随访，平均24个月。倒品字组26例骨折愈合良好，髋关节功能恢复良好，术后复查X线示股骨颈骨折复位及内固定位置满意（见图1），1例骨不连为Garden Ⅳ型，二次手术行人工全髋关节置换术，1例股骨头缺血性坏死也为Garden Ⅳ型。1例出现股骨颈短缩或退钉，患者取出空心钉后，感觉髋关节活动无疼痛，功能尚能接受，末次随访髋关节功能Harris评分为（87.85±517）分。平行组：18例骨折愈合良好，髋关节功能恢复良好，术后复查X线示股骨颈骨折复位及内固定位置满意（见图2）。1例骨不连、1例股骨头缺血性坏死均为Garden Ⅳ型，8例出现股骨颈短缩或退钉，末次随访髋关节功能Harris评分为（87.01±493）分。 两组内固定断裂、骨不连、股骨头缺血性坏死、Harris评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组股骨颈短缩或退钉发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5243，P=0.022）。见表2。

3 讨  论  股骨颈骨折的患者，除非不能耐受麻醉和手术，一般首选手术治疗。目前，股骨颈骨折3枚空心钉固定是临床上常用的选择，该术式是骨科学术界公认的相对经济、安全的手术，多数患者可恢复良好的髋关节功能[5]。对于股骨颈骨折3枚空心钉内固定的排列形式，骨科学术界一直存在着争论。

目前研究表明，股骨颈骨折空心钉固定首先要遵循平行原则，空心钉的方向应与股骨颈轴线平行，并且空心钉之间相互平行，钉顶端位于股骨头软骨下0.5 cm。这样3枚螺钉作为一个整体，对整个骨折面可形成面状加压，稳定性好，能较好地对抗扭转和剪切。而股骨颈骨折倒品字空心钉固定，在三根钉互相平行的基础上，要尽量贴边：是指在股骨颈内的3枚螺钉，要尽可能贴近骨皮质。有研究表明，从侧位X线上，空心钉越分散骨折不愈合发生率越低[6]。尤其是老年患者股骨颈骨折常合并骨质疏松症，股骨颈中间的骨质较少，空心钉的抓持力降低，所以，空心钉越贴边，骨折复位后稳定性越佳。近期的相关研究表明3枚空心钉倒品字排列更符合生物力学原则[7]。股骨颈骨折后，骨折端上部以承受张应力为主，下部以承受压应力为主。骨折固定的目的是既要维持良好的对位对线，又要尽可能对抗张应力，或将张应力转化为压应力，以符合张力带的原则[8]。

本研究中两组术中出血量、住院时间无明显差别，倒品字组手术时间及术中透视时间略高于平行组，考虑为倒品字术式固定对术者的操作要求较高，三枚空心钉要尽量保持贴边、平行、倒品，所以手术时间及术中透视时间稍长。而平行组操作相对简单，可以减少手术时间，但两者差异并不显著。股骨颈骨折时引起股骨头坏死和骨不连的主要因素是股骨头血供受损。Bachiller等[9]认为骨折的移位程度是发生术后骨不连和股骨头坏死的主要因素。尽早骨折复位，恢复股骨头血液供应，可明显降低骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率[10～11]。本研究中，两组各出现1例股骨头坏死、1例骨不连患者，均为Garden Ⅳ型，虽然术后X线显示骨折复位良好，有的甚至接近或达到解剖复位，但仍出现上述并发症，考虑与术前股骨颈骨折移位的严重程度有关。倒品字组出现1例股骨颈短缩或退钉，而平行组术后有8例发生股骨颈短缩或退钉，高于倒品字组，说明倒品字固定更符合生物力学原则，对控制股骨颈短缩或退钉优势明显，与文献报道相一致。

两组患者手术前后笔者的体会：①虽然多数学者主张不做切口，直接行经皮空心钉内固定术[12]。但笔者在手术操作过程中发现，对于有些骨质疏松患者拧入空心钉时越拧越紧的感觉有时并不明显，要边拧边用血管钳确认螺钉拧入的深度，否则很容易将螺钉钉帽埋入骨皮质;且空心钉容易绞住筋膜，引起术后疼痛。本研究对于骨质疏松症患者采用了髋关节外侧小切口，虽然行外侧小切口切开了部分组织，但并未明显增加出血量及加重破坏骨折周围的血供，可以在直视下控制螺钉的进针点及进入的深度，明显降低了手术操作难度及减少手术操作时间。②本手术应用的空心钉为不锈钢自攻螺钉，只需用空心钻将骨皮质开口即可，直接将空心钉拧入。采用短螺距设计，对于部分头下型股骨颈骨折，螺纹可以充分跨过骨折线，对骨折断端加压固定作用明显，具有高把持力、固定牢靠等优点。必要的时候可以在不锈钢空心钉上加用垫片，不仅可以增强空心钉与骨质之间的咬合力，还可以有效防止骨质疏松患者的螺钉钉帽拧入骨皮质内。因采用不锈钢材质空心钉，相比钛合金材料的螺钉，强度更高，大大降低了日后取出内固定时螺钉尾帽滑丝的风险，降低内固定取出时难度。

综上所述，股骨颈骨折采用闭合复位倒品字或平行固定均可收到良好的临床疗效。但倒品字固定更符合生物力学原则，对控制股骨颈短缩或退钉优势明显。

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-12-26 修回日期：2019-04-18）

（编辑：潘明志）