秦 红，徐红兵，杨晓畅

(重庆医科大学附属第一医院金山医院产科 401122)

产后出血(PPH)是产科临床最常见并发症之一[1]，在发达国家PPH导致的孕产妇死亡几近消失，在我国和大多数发展中国家PPH仍是孕产妇死亡的主要原因之一[2]。实际上，绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡是可以避免的[3]。PPH发生的原因主要为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍，其中子宫收缩乏力为最主要原因。PPH国际指南中提出，对于经阴道分娩的孕妇，不推荐常规使用可控性牵拉脐带、按摩子宫或排空膀胱的方法预防PPH[4]；推荐在胎儿娩出后预防性使用宫缩剂以降低PPH的发生率[5]。宫缩剂使用不积极导致错过最佳治疗时机是发生PPH的主要原因之一[4]。多个国家的PPH指南把缩宫素和马来酸麦角新碱作为一线宫缩剂[6-8]，20世纪60～80年代我国临床广泛采取马来酸麦角新碱与缩宫素联合使用预防PPH的方法[9]，顺产PPH发生率控制在3%，剖宫产PPH发生率控制在6%。由于马来酸麦角新碱在20世纪90年代停产[9]，PPH再次成为临床工作面临的严峻问题。2016年马来酸麦角新碱重新生产应用于临床，本研究观察马来酸麦角新碱联合缩宫素预防PPH的疗效及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月至2018年3月在本院经阴道分娩且无并发症的产妇150例。排除标准：(1)妊娠高血压疾病患者；(2)伴有严重或不稳定的心、肝、肾、内分泌、血液等内科疾病患者；(3)脓毒症患者；(4)低钙血症患者；(5)在30 d内参加过其他药物临床试验者。将150例产妇分为观察组和对照组，观察组74例，对照组76例。两组产妇在年龄、孕周、第三产程时间、自然发作比例、产次、破膜方式、产程延长例数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究通过重庆医科大学伦理委员会审核。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2方法

1.2.1两组处理方法 对照组产妇采取常规产科处理，在胎头娩出时，给予乳酸林格500 mL+缩宫素注射液(上海医药公司)20 U静脉滴注。观察组产妇除上述操作外，在胎肩娩出后给予马来酸麦角新碱(成都倍特药业有限公司)0.2 mg臀大肌注射。

1.2.2观察指标 (1)观察比较两组产妇产后24 h 出血量。产后出血量采用容积法加称重法计算，具体方法：在胎儿娩出且羊水流尽后，将有刻度的集血盘放置在产妇臀下，胎盘娩出后，阴道放置带尾纱(重量为15 g)行伤口缝合，缝合结束后记录集血盘中的血量，其后为产妇使用医院统一的产褥垫(质量为100 g)，分别在0.5、2.0、24.0 h称取质量，失血量(mL)=[称取质量(g)-产褥垫质量-带尾纱质量)/1.05(g/mL)]，记录并计算产后24 h总出血量及产后血细胞比容(HCT)。(2)观察比较两组产妇不良反应(血压升高、恶心呕吐等胃肠道反应及头痛等)的发生率。

表2 两组产妇体质量及失血指标比较

2 结 果

2.1两组产妇体质量及失血指标比较 相较于对照组，观察组产后24 h出血量少，HCT高，产后出血(≥500 mL)产妇百分比低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组不良反应发生情况 观察组发生恶心、呕吐、头痛、血压升高的产妇分别为2、3、2、3例，对照组分别为2、2、1、1例。观察组3例血压升高的产妇，血压波动在142～159/90～105 mm Hg，无特殊不适，2～4 h自行缓解。观察组总不良反应发生率[13.51%(10/74)]高于对照组[7.89%(6/76)]。

3 讨 论

随着我国全面二孩政策的推行，分娩量持续增高。2016年全国妇幼卫生监测数据显示，孕产妇死亡率为19.9/10万，较1990年降低了75%以上，但PPH仍然是我国孕产妇死亡的首要原因，约占孕产妇死亡的1/4[4]。造成PPH的最主要原因是子宫收缩乏力[10-11]，尤其在产后2 h内。因此，预防性使用有效的宫缩剂十分重要。

缩宫素在体内代谢较快，半衰期短，仅3～4 min，且缩宫素只能刺激子宫上段收缩，当受体位点饱和后，增加药物剂量不能发挥收缩子宫的作用，增加缩宫素用量并未降低PPH的发生率，反而会增加不良反应，因此预防PPH常规产后应用缩宫素20 U即可[12]。马来酸麦角新碱是麦角成分中作用最强、毒性反应最小的一种，能够明显增加子宫活动，对子宫平滑肌有高度的选择性，其直接作用于子宫平滑肌，作用强而持久，对子宫颈和子宫底部都有很强的收缩作用[6-7，13]，是目前临床宫缩剂中性价比较高的全子宫强力收缩剂，肌内注射2～3 min起效，作用持续3 h，和缩宫素联用能使子宫达到理想的全子宫收缩状态，更好地降低PPH的风险。本研究结果显示，观察组产妇产后24 h出血量少于对照组，HCT高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。因此，预防性使用马来酸麦角新碱联合缩宫素治疗使产后出血量明显减少，降低失血过多所导致的产妇贫血的发生。

马来酸麦角新碱的不良反应主要表现在部分患者用药后可发生恶心、呕吐、头痛、头晕，也有可能突然发生严重高血压[14]。本研究中，观察组产妇恶心、呕吐、头痛的发生率与对照组相似，马来酸麦角新碱并未增加用药风险。对于血压的影响，观察组血压升高的发生率稍高于对照组，有3例产妇血压升高，波动在142～159/90～105 mm Hg，严密监测血压过程中无特殊不适，2～4 h自行缓解，血压降至正常范围。目前推出的马来酸麦角新碱经高度提纯后筛除麦角隐亭，对心血管影响较小，但仍不推荐高血压患者使用。

在临床工作中，常将产妇产后2 h内出血量达到400 mL且出血尚未控制作为PPH处理流程的一级预警线，进行一级急救处理，包括给予相应的促宫缩药物，如马来酸麦角新碱、卡前列素氨丁三醇、卡贝缩宫素等。本研究对无禁忌证的阴道分娩产妇进行预防，将处理时间提前，在预警量前就进行预防给药，来达到减少产妇出血量的目的，若产妇2 h内出血量大于400 ml且出血尚未控制，立即给予多种强效宫缩剂(如卡前列素氨丁三醇)联合使用，并配合医生进一步处理，同时将使用卡前类宫缩剂的产妇剔除本次研究，以减少对24 h总出血量的影响。此外，除了在第三产程预防性使用药物，在产程护理过程中避免发生滞产、急产及自由体位用力，产后母婴皮肤早接触及早吸吮也能减少PPH的发生[15-16]。

综上所述，马来酸麦角新碱联合缩宫素可以有效减少PPH，未发现明显不良反应，亦未发现胎盘嵌顿，可应用于无禁忌证的阴道分娩产妇。但本研究样本量较小，后期还需进行更大样本的收集，提供更好的证据。