陈炳衡，柯 妍，李 康，郭琼天，司马晶

(深圳爱尔眼科医院白内障科，广东深圳 518031)

随着眼科新技术在临床安全方面的不断改进，行飞秒激光辅助白内障手术(FLACS)的患者越来越多。相对于传统的白内障超声乳化手术(Phaco)，FLACS可以准确、重复地执行关键的手术步骤，完成精确的前囊膜环形切开、安全预劈核、标准化的手术切口制作及角膜松解切开矫正散光，具有更高的精确性和再现性。在临床工作中发现一部分FLACS患者术后出现眼表不适感，包括眼干涩感、畏光、流眼泪、视力不稳定、异物感、烧灼感等，严重影响术后视觉质量，导致术后患者满意度下降。本院自2013年9月起开展FLACS，本研究对比分析FLACS与Phaco对非干眼年龄相关性白内障患者术后眼表症状的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年12月至2017年9月在本院住院接受手术治疗的非干眼年龄相关性白内障患者206例(206眼)，所有患者均为单眼接受手术治疗，术前均无干眼症、睑板腺功能异常、眼睑内翻或外翻、眼睑皮肤松弛、睫毛乱生或倒睫，无翼状胬肉、沙眼等眼表疾病，无青光眼手术史，无玻璃体视网膜手术史，无各类屈光不正矫正手术史，眼部及全身均无明显手术禁忌证。根据不同的手术方式将所有患者分为两组：飞秒激光组114例，男50例，女64例，平均年龄(54.25±8.36)岁，行FLACS+人工晶状体植入术；超声乳化组92例，男48例，女44例，平均年龄(52.56±7.56)岁，行白内障超声乳化+人工晶状体植入术。手术3 d前开始用左氧氟沙星滴眼液(海伦)滴术眼，每天4次。

1.2方法 两组患者手术均由同一名技术规范、操作熟练的白内障手术医生完成。术前1 h用复方托吡卡胺滴眼液滴术眼，每次5 min，连续3次，瞳孔散大大于或等于6 mm后送入手术室。

1.2.1飞秒激光组 送入飞秒激光手术室后，输入设定数据，给予盐酸丙美卡因滴眼液滴术眼，每次间隔5 min，连续3次，表面麻醉生效后，放置开睑器，一次性患者接口(patient interface，PI)负压吸引固定眼球，术者和助手再次核对手术参数和设定值准确无误后，踩下脚踏，飞秒激光开始工作：依次完成环形撕囊(直径4.9～5.5 mm)，激光预劈核，角膜主切口(长度2.4 mm)制作，角膜侧切口(1.0 mm)制作。飞秒激光操作完毕后，将患者送至另一手术床完成后续的步骤：术眼常规消毒、贴膜，冲洗结膜囊后，用飞秒激光角膜切口分离器分开角膜主切口和侧切口，前房内注入眼用透明质酸钠，撕囊镊取出飞秒激光已经切削好的前囊片，水分离，放出核块之间的气泡，进行超声乳化核块，I/A吸除皮质，囊袋内注国产眼用透明质酸钠后，植入人工晶状体，吸除前房和囊袋内的眼用透明质酸钠，卡巴胆碱注射液缩瞳至3 mm，形成前房，水密角膜切口。

1.2.2超声乳化组 盐酸丙美卡因滴眼液滴术眼，每次间隔5 min，连续3次，表面麻醉生效后，术眼常规消毒、贴膜，放置开睑器，冲洗结膜囊后，用2.4 mm角膜穿刺刀在10点位置作透明角膜二层面主切口，前房内注入进口眼用透明质酸钠，进行连续环形撕囊，直径约5.5 mm，15°角膜穿刺刀在2点位置作角膜侧切口，水分离和水分层，超声乳化核块，I/A吸除皮质，囊袋内注入眼用透明质酸钠后，植入人工晶状体，吸除前房和囊袋内的眼用透明质酸钠，卡巴胆碱注射液缩瞳至3 mm，形成前房，水密角膜切口。

1.2.3术后用药和随访 术后常规给予局部抗炎：妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)滴术眼，每次2 h，连续3 d，3 d后改为4次/天，每周减量1次，至术后第4周停用；睡前妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)涂术眼，1次/天，术后2周停用。告知两组患者在术后1周、1个月、3个月按时复查。

1.3观察指标 通过问卷调查的方法，分别记录两组患者术前和术后1周、1个月、3个月眼表症状，眼表不适感包括：眼干涩感、灼热感、畏光感、流泪感、异物感、视物模糊感。根据眼表不适感的发生频率进行眼表不适症状评分：无明显不舒适感，0分；偶尔有不舒适感(每周1～2次)，1分；轻度不舒适感，间断出现(每周3～4 次)，2分；明显不舒适感，持续出现(每周6次以上)，3分。

2 结 果

2.1两组年龄与性别分布比较 两组术前性别分布和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术前年龄和性别分布比较

2.2两组手术前后眼表症状 飞秒激光组和超声乳化组患者术后早期眼表不适感主要表现为：眼干涩感、畏光感、流泪感、视物模糊感，少数患者出现异物感、灼热感。飞秒激光组患者术后1周眼部不适感最明显，眼表症状评分也最高；术后1个月眼部不适感逐步减轻，眼表症状评分也随之下降；术后1周、术后1个月与术前眼表症状评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月眼部不适感与术前无明显差异，眼表症状评分也降至术前水平，与术前眼部症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。超声乳化组患者术后1周眼部不适感也最明显，眼表症状评分也最高；术后1个月眼部不适感逐步减轻，眼表症状评分也下降；术后3个月眼部不适感较术前稍明显，眼表症状评分未恢复至术前水平；术后1周、1个月、3个月与术前眼表症状评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术前眼表症状评分比较，差异无统计学意义(P<0.05)；术后1周、1个月、3个月超声乳化组患者眼表不适感较飞秒激光组明显，且眼表症状评分均高于飞秒激光组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

*：P<0.05，与同组术前比较

3 讨 论

随着眼科白内障手术技术的快速发展，FLACS已经成为Phaco的一个很好的补充[1]。其术后视觉质量和屈光状态都优于Phaco[2]，更加精确、安全、有效。研究报道，大多数患者在白内障手术后都会经历不同程度和不同持续时间的眼表不适，以异物感、灼痛、刺痛感、瘙痒、流泪、眨眼不适和疼痛最为常见，严重者还可以出现畏光、睁不开眼的症状，眼部检查时可以发现可见点状角膜炎、点状上皮缺损等病变[3]。Phaco后眼干涩、畏光、流泪、视物模糊、异物感、烧灼感的发生率超过预期,大大降低了视觉质量[4-5]。目前，报道FLACS后眼表不适感的文献还不多。随着白内障手术的发展及高端人工晶状体的广泛使用，追求飞秒激光白内障手术和植入高端人工晶状体的患者也越来越多。白内障术后眼表症状直接影响屈光性白内障手术后视觉质量，与患者的临床满意度密切相关。白内障手术后眼表症状改变的主要原因为：手术切口破坏角膜正常的神经反射[4]、术中超声乳化能量释放[6]、术眼显微镜下暴露时间延长[7]。

本研究结果显示，飞秒激光组患者眼表不适症状在术后1周最明显，与YU等[7]的报道一致。超声乳化组患者眼表不适症状在术后1周最明显，与KASETSUWAN等[8]报道一致。飞秒激光组患者术后1周、术后1个月眼表症状评分均高于术前，术后3个月眼表症状评分降至术前水平，表明FLACS对术后早期眼表症状有一定影响，术后3个月眼表症状评分恢复至术前水平。超声乳化组患者术后1周、1个月、3个月眼表症状评分均高于术前，说明Phaco对术后眼表症状有影响，这与MIYAKE等[9]报道一致。

笔者认为FLACS与Phaco对眼表症状的影响存在差别，FLACS的影响明显低于Phaco。分析可能的原因：(1)飞秒激光制作的透明角膜切口的规则性和密闭性都超过手工制作的透明角膜切口[10]。飞秒激光制作的透明角膜切口的重塑性在术后3个月时可以恢复到术前状态，对角膜神经反射环路的影响较小，从而眼表症状的影响也较轻。(2)FLACS过程中利用激光碎核技术将混浊的晶状体核预先劈好，从而降低术中超乳能量的释放[11]，减少角膜内皮损伤[12]，从而达到降低眼表不适症状的目的。(3)飞秒激光白内障手术患者在不同的两个位置接受手术，飞秒激光部分与后续手术操作衔接过程烦琐，会浪费一定的时间[13]，FLACS总时间虽然比Phaco时间长，但由于FLACS在环形撕囊、预劈核、手术切口制作3个主要手术步骤上节省了大量的时间[14]，患者眼部实际暴露于显微镜下的时间仍较Phaco显微镜下暴露的时间短，从而减少了术后眼部症状不适感的发生。

综上所述，FLACS和Phaco后可能会出现眼表不适感[15]，术后1周较严重，随着时间的推移，眼表不适感逐步减轻，FLACS对眼表症状的影响在术后3个月与术前相比没有明显的差别，对眼表症状的影响在术后不同时期均低于Phaco的影响。FLACS后眼表不适感与白内障超声乳化术后眼表不适感相比较轻的原因还应进一步深入系统研究。在临床上，白内障专科医师必须重视FLACS后眼表不适感的问题，术前详细交代术后可能发生眼表不适感，告知眼表不适感可能会对术后视觉质量、眼表舒适度有一定影响，术后早期要及时发现眼表不适感，并给予相应治疗，提高患者的满意度。