李大略　赵资文　刘兆礼　王东升

[摘要]目的观察加速康复外科（ERAS）理念对糖尿病并结肠癌病人围手术期并发症的影响，明确ERAS理念对糖尿病人群的安全性与有效性，促进ERAS理念的完善与推广。方法选择糖尿病并结肠癌手术病人97例，随机分为对照组48例和试验组49例，试验组病人应用ERAS理念指导围手术期处理，对照组进行常规处理。结果本研究有86例病人最终完成研究（试验组42例，对照组44例）。结果表明，试验组病人术后排气时间和出院时间较对照组明显缩短，住院费用较对照组明显减少（t=4.218～7.621，P<0.05），围手术期并发症发生率明显降低（H=4.694，P<0.05）。结论ERAS对糖尿病并结肠癌手术病人同样安全、有效，提示ERAS理念可以在糖尿病人群中推广应用。

[关键词]加速康复外科;结肠肿瘤;糖尿病;手术中并发症

[中图分类号]R735.35;R619.9[文献标志码]A[文章编号] 2096-5532（2019）04-0387-05

[ABSTRACT]ObjectiveTo observe the effect of Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） on perioperative complications of colorectal cancer in diabetic patients， verify the safety and effectiveness of ERAS for diabetic patients， and further improve and spread ERAS. MethodsNinety-seven diabetic patients who underwent surgery for colorectal cancer were randomly divided into control group （n=48） and experimental group （n=49）. ERAS was used in the treatment of the experimental group during perio-perative period， while conventional treatment was used in the control group. ResultsEighty-six cases including 42 in the experimental group and 44 in the control group finished the study. Compared with the control group， the experimental group had significantly shorter time to first flatus and discharge and lower hospital costs （t=4.218-7.621，P<0.05）， as well as a significantly lower perioperative complication rate （H=4.694，P<0.05）. ConclusionERAS is safe and effective for diabetic patients surgically treated for colorectal cancer， suggesting that ERAS can be widely applied in the diabetic population.

[KEY WORDS]enhanced recovery after surgery; colonic neoplasms; diabetes mellitus; intraoperative complications

結肠癌（CC）是世界范围内的常见恶性肿瘤之一[1]。糖尿病（DM）是结肠癌常见的伴发病，一方面是由于糖尿病发病率高、病人基数大[2];另一方面，结肠癌的发病与糖尿病密切相关，即糖尿病增加了结肠癌的发病风险[3-4]。目前针对结肠癌的治疗主要是“以手术切除为主的综合治疗 ”[5]，然而糖尿病是影响手术的重要因素，它不仅降低了病人的手术耐受力，增加了手术难度[6-7]，而且术后易引起多种并发症，延缓病人术后康复，甚至危及生命[8]。加速康复外科（ERAS）理念是 2001 年由丹麦医师KEHLET等提出，指以循证医学证据为基础，在围手术期采取一系列优化措施以减少手术应激，从而达到加速病人康复的目的[9]。ERAS 理念在国内外迅速兴起[10]，并已在结肠外科围手术期广泛开展应用研究[11-12]。但目前 ERAS 的普及率仍很低，在针对ERAS的大量研究中，大多已将有糖尿病等并发症的病人列入排除标准[13]，而对于合并有糖尿病的结肠癌病人，尚缺乏足够的研究支持[14-15]。本研究通过观察ERAS理念对合并有糖尿病的结肠癌病人围手术期并发症的影响，明确ERAS对糖尿病人群的安全性与有效性，促进ERAS理念的完善与推广。

1资料和方法

1.1对象与分组

2017年1月1日—2018年12月31日，我科收治97例糖尿病并结肠癌手术病人。样本量计算采用N={Zα/2[（2P均）（1-P均）（Q1-1+Q2-1）[0.5+Zβ[P1Q1-1（1-P1）+P2Q2-1（1-P2）]0.5}2/（P1-P2）2公式[16]，两组样本比例Q1/Q2=0.5/0.5。预实验中，试验组围手术期并发症发生率为50.0%，对照组为40.0%。手术方式均为结肠癌根治术，手术及麻醉均由具有丰富临床经验（>200例手术）的同一组医师完成。本研究已经过青岛大学附属医院伦理委员会审批，已完成临床研究中心注册（ChiCTR-INR-17013418），病人及家属均知情同意并签署知情同意书，研究符合《赫尔辛基宣言》和地方立法。

入组标准：经病理确诊的结肠癌病人;2型糖尿病病人（诊断标准为2016年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准）;病人及家属知情同意。排除标准：术前行放疗、化疗等抗肿瘤治疗病人，合并远处器官转移病人;肿瘤伴出血、梗阻、穿孔等并发症病人，需急症手术病人;入院时糖化血红蛋白（HbA1c）>10%，糖尿病酮症病人，其他原因如药物引起的高糖血症病人;病人年龄>80岁或<18岁，体质量指数（BMI）>30 kg/m2或<15 kg/m2，ASA分级>Ⅲ级，NRS2002营养评分>5分合并有严重循环系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统、免疫系统等疾病者;既往行胃肠道手术病人。

两组病人术前一般资料和糖尿病相关指标（如HbA1c、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（INS）等）比较，差异无显著性（P>0.05）。见表1、2。

1.2治疗方法

1.2.1两组病人术前处理措施[17]积极监测病人“5点血糖”（空腹、睡前、三餐后2 h）。术前血糖控制目标为：FPG≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，尿酮体（-），尿糖为（-）～（+），持续3 d。根据病人血糖监测结果，调整病人血糖控制方案：①口服药物血糖可控制稳定者，则继续口服给药，直至术前;②口服药物血糖控制差，改用皮下注射长效胰岛素，术前2 d改为皮下注射短效胰岛素;③既往注射胰岛素治疗，调整胰岛素注射方案，达到上述血糖控制目标，术前2 d改为皮下注射短效胰岛素。其他处理措施见表3。

1.2.2两组病人术中处理措施[17]术日晨，口服控制血糖病人停止用药;皮下注射胰岛素病人，用量改为前1 d的一半。术中严密监测病人血糖水平变化，预防高糖血症（>25 mmol/L）和低糖血症（<2.8 mmol/L）的发生，术中血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。两组病人术中处理措施见表4。

1.2.3两组病人术后处理措施[17]术后采用每2 h监测病人血糖变化1次，术后血糖控制目标为：进食前血糖7.8～10.0 mmol/L，进食后次日晨起FPG≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L。采用静脉滴注+静脉泵入胰岛素联合控制血糖，静脉滴入葡萄糖与胰岛素的比例为4∶1，根据病人术后血糖变化及时调整胰岛素泵速。见表5。

1.2.4出院标准①病人可进流质饮食，营养状况可，无需静脉营养支持;②无痛或口服止痛药可控制疼痛，可以下床自由行走;③无任何減压管或引流管，无吻合口漏;④无严重术后并发症，无需静脉药物继续治疗;⑤口服降糖药或应用长效胰岛素而无需静脉泵入即可平稳控制血糖。

1.3观察指标

①手术情况：病人手术时间、术中出血量、肿瘤位置及肿瘤分期（结合病人术后病理）。②术后恢复情况：肛门排气时间、术后住院时间（部分达到出院标准而未出院病人，按达到出院标准时间记录）、住院费用等。③围手术期并发症发生率：观察病人围手术期并发症，诊断标准参考NCCN指南2016版，并发症采用Clavien-Dindo分级法进行分级。

1.4统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用±s表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;有序变量应用Wilcoxon秩和检验（H）。

2结果

2.1两组完成研究情况

本文有86例病人最终完成研究，其中试验组42例，对照组44例。试验组剔除7例中，因家属原因术后未遵循ERAS理念3例，术中探查肿瘤位于直肠2例，肿瘤侵犯十二指肠无法切除1例，腹腔转移行姑息性手术治疗1例;对照组剔除4例中，术中探查肿瘤位于直肠3例，肿瘤侵犯右肾行姑息性手术治疗1例。

2.2两组病人术中和术后基本状况

结合病人术中观察及术后病理，两组病人手术时间、术中出血量、肿瘤位置及肿瘤分期均未见明显差异（P>0.05）。见表6。

2.3病人术后恢复基本状况

总体病人术后排气时间试验组较对照组明显缩短（t=5.122，P<0.05），其中右半结肠和乙状结肠试验组病人排气时间较对照组均有缩短（t=4.606、6.401，P<0.05），而横结肠和左半结肠因病人数量较少而无法比较。出院时间试验组较对照组明显加快（t=4.218，P<0.05），住院花费试验组较对照组明显减少（t=7.621，P<0.05）。见表7。

2.4围手术期并发症发生率

试验组术后腹泻及便秘、发热的发病率较对照组明显偏低，差异均具有统计学意义（χ2=2.298、5.155，P<0.05），两组其他围手术期并发症发病率未见明显差异。根据Clavien-Dindo分级，试验组病人总体并发症发生率、Ⅰ级并发症发生率较对照组偏低（H=4.694，P<0.05），而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级并发症两组病人未见明显差异。见表8。

3讨论

本研究结果表明，ERAS理念对于糖尿病并结肠癌病人同样安全有效，ERAS理念可以加快病人胃肠道功能的恢复，显著缩短住院日，减少住院费用。同时，ERAS理念可以保证病人安全，降低病人围手术期并发症发生率。

试验组术后腹泻、便秘、发热的发病率较对照组明显偏低，其他围手术期并发症发病率未见明显差异，研究结果与非糖尿病结肠癌病人一致[18-20]。试验组术后恶心、呕吐的发生率略高于对照组，可能为试验组术后早期经口进食所致。Clavien-Dindo围手术期并发症分级法是国内外评估胃肠道手术病人围手术期并发症的主要方法之一，已广泛应用于临床及研究中。根据Clavien-Dindo分级，试验组病人总体并发症发生率、Ⅰ级并发症发生率较对照组偏低，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级并发症两组未见明显差异。

根据个体并发症和Clavien-Dindo分级，本文试验组总体并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，证明ERAS理念对于合并有糖尿病的结肠癌病人是安全的。而两组病人部分并发症及Clavien-DindoⅡ、Ⅲ、Ⅳ级并发症未见明显差异，可能原因有两方面：一方面为样本量较小，未能反映总体并发症差异;另一方面，糖尿病病人较正常病人并发症多、发病率高，可能掩盖了两组之间差异。

ERAS理念降低病人围手术期并发症发生的机制可能包括以下几个方面。①术前不行机械性肠道准备，机械性灌肠可能会导致病人肠道内的细菌移位而引起菌群失调，从而增加术后腹泻、便秘的发生率[20-21]。②术前短时间禁食、补充葡萄糖溶液，手术早期经口进食，一方面有利于保护病人肠黏膜屏障，保持胃肠道功能的完整性[12，22-23]，另一方面有利于改善术后病人胰岛素抵抗和营养不良，更有利于病人的康复[24-25]。③术中、术后进行有效镇痛，减轻病人术后应激，避免病人过度疼痛，提高病人术后生活质量[26-27]。 ④术中保温及限制补液量，可以避免体内液体潴留及组织水肿，减轻心、肺负荷，降低心、肺并发症的发生[28]。⑤术后要求病人尽早下床活动，有利于促进胃肠蠕动，同时减少了下肢深静脉血栓的形成[29]。

本研究主要通过对比试验组与对照组术后康复情况与围手术期并发症的差异，评价ERAS理念对合并糖尿病的结肠癌病人的安全性与有效性，研究结果证明ERAS理念对合并糖尿病的结肠癌病人安全、有效。但本研究样本量较小，总体病人并发症的发生率尚待进一步研究，ERAS理念降低病人围手术期并发症发生率的机制也尚待进一步探讨。

综上所述，ERAS理念对合并有糖尿病的结肠癌病人是安全、有效的。ERAS理念可以加快病人胃肠道功能的恢复，显著缩短住院日，减少住院费用，提高生活质量;可以降低病人炎症应激反应，改善病人术后营养状况。同时，ERAS理念可以保证病人安全，降低病人围手术期并发症的发生率。

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（本文编辑 于国艺）