霍天宙 张茜 周亚滨

摘要：周亚滨教授认为，心绞痛病位在心及血脉，病变脏腑常累及肝、脾、肺、肾四脏，基本病机为“阳微阴弦”。故在临床证治时，应需详辨标本虚实，分清缓急轻重，并提出了“祛瘀化痰通脉，理气导滞散结，辛温散寒通滞，益气温阳补虚”的治疗原则【1】。本文通过收集、整理有关周亚滨教授临床诊疗医案，从辨病、辩证、辨体等方面，对周亚滨教授临床诊治稳定性心绞痛的经验方法进行分析总结。

关键词：稳定性心绞痛周亚滨教授辨病辨证辨体临床经验

【中图分类号】R-01【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-170-02周亚滨教授，是黑龙江省重点学科中医内科学学科带头人，博士生导师，师承国医大师张琪教授，其从事临床30余年，临床经验丰富，在心血管系统疾病诊疗方面有其独到的见解，擅长运用中医药防治心血管疾病。

1中医对稳定性心绞痛的认识

1.1历史沿革

在中医学中，多将稳定性心绞痛归属于“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。《灵枢·厥病》中：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”，并在《灵枢·五味》中有“心病宜食薤”的记载;《诸病源候论·心病诸候》中记载：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛”，指出胸痹心痛的病位;汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰“阳微阴弦，即胸疾而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，提出阳微阴弦为病机，以辛温通阳为治疗大法。并记载瓜蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础。元代医家危亦林创立苏合香丸，“治卒暴心痛”。清代叶天士在历代前贤学术思想基础上，自由发挥，如血络痹阻证，选用桃仁延胡方;营血不足证运用当归枸杞子方等。

1.2病因病机

对于胸痹心痛的病因，历代医家将其病因主要归纳为年老体虚、饮食不节、情志不畅、寒邪内侵等[2]。周亚滨教授认为，本病病机实质为“阳微阴弦”。“阳微”即上焦阳气亏虚，胸阳不振;“阴弦”即寒饮内停。阴寒之邪上乘阳位，痹阻气机，发为胸痹。又从本虚标实来论，其中气滞、瘀血、痰浊、寒凝为标实，实邪阻滞气机，气血瘀阻血脉，不通则痛;气虚、阳衰为本虚，气虚无力鼓动，心脉失以养，不荣则痛。随着病情发展，最终导致虚实错杂。周亚滨教授认为，本病与肝脾胃肾肺五脏密切相关，其病位主要在心及血脉。正如《灵枢》中所言肝心痛、脾心痛、胃心痛、肾心痛、肺心痛是也。

《张氏医通》中提到：“肝心痛者，多由木火之郁，病在血分···在血则行之，郁则开之。”肝失疏泄，不能调畅气机，导致气血瘀滞，心脉痹阻，不通则痛。《三因极一病证方论》云：“脾心痛者，如针锥刺其心腹，蕴蕴然气满。”脾失健运，气血生化不足，心不得濡养，不荣则痛。《杂病源流犀烛》曰：“腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也。”胃失和降，胃络阻滞，心脉痹阻。《医宗金鉴》言：“歧骨陷处痛，名心痛。横满连胸，名肺心痛。”肺气不利，治节失司，则宗气生成不足，导致心气不足，无力运血，气血瘀滞，发为胸痹。《张氏医通》曰：“肾心痛者，多由阴火上冲之故。”肾阳虚则心阳不振，阳虚不能温煦心阳，而阴寒自生，寒凝则血瘀[3]，血不得运，发为胸痹。

1.3治则治法

周亚滨教授认为，本病以本虚标实为发病特点。其中急性期以标实为主，实邪闭阻气机，不通则痛。故治疗时应活血通脉为治疗大法，具体可采用化痰泄浊、温经散寒、行气止痛、活血化瘀等治法;在缓解期以本虚为要，详辨气血阴阳之不足，采用益气温阳、滋阴养血等补虚之法，同时调理诸脏之不足。2辨治思想：辨病-辨证-辨体论

2.1辨病论治

辨病论治是从疾病全局出发，了解疾病的基本变化及走向，更准确掌握疾病的发生发展规律，从而能提供更有效的诊治[4]。稳定性心绞痛作为一种心系疾病，诊断前应详细询问患者病史，诊治经过，现病史，家族遗传病史，通过运用中、西医多种诊察方法，以精准诊断本病。

2.2辨证论治

周亚滨教授認为稳定性心绞痛治疗时应辨虚实，明病位，并结合患者的病史、症状，四诊合参，辅助检查并用。

2.2.1心脉瘀阻证

周亚滨教授认为，心脉瘀阻为本病最常见的证型。心脉瘀阻又可细分为气滞血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脉、气虚血瘀等证候。故周亚滨教授认为，在治疗时需要辨别导致瘀血的原因：对于气滞血瘀者，常用活血化瘀药与行气药并用。正如《难经·本义》中所言：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”，故多选用川芎、香附等气血并行之药，使气血调达，胸痹自止。对于痰浊血瘀者，周亚滨教授认为：“痰浊与血瘀多并见，逐瘀不化痰则失其治也”[5]。同时，强调健运脾胃，故在选用半夏、瓜蒌等豁痰散结药合并活血化瘀药的基础上，合用西洋参、白术、山药等补气健脾药。脾胃健运，则清气得以上升，痰浊得去，胸阳得振。对于寒凝血瘀者，周亚滨教授选用附子、肉桂等温阳散寒药合川芎、红花等活血化瘀药，驱散寒邪，振奋心阳，温通心脉。对于气虚血瘀者，周亚滨教授在治疗上采用补气通瘀法，常用党参、黄芪等益气行血药配伍水蛭粉、三七粉等活血化瘀药，气行则血行。

2.2.2心肾两虚证

又分心肾阴虚与心肾阳虚。心肾阴虚者，多因年老体虚，肾阴亏虚，肾水不能上济心火，虚火上炎，心神失养，发为胸痹。心肾阳虚者，心阳不足，病久及肾，致使肾阳不足，无以化水，水气上凌心脉，发为胸痹。周亚滨教授根据先贤“欲养心阴，必滋肾阴;欲温心阳，必助肾阳”之说，在治疗心肾阴虚证时注重滋阴泻火，养心和络，多选用女贞子，何首乌等滋肾阴之品;治疗心肾阴虚者时注重温阳化水，瘀水并治，多用补骨脂、桑寄生、淫羊藿等温补肾阳之类。

2.2.3气阴两虚证

气虚则无以推动血液运行，心气亏虚，阴血亏耗，血行不畅，发为胸痹。患者表现为心胸部隐痛，伴心悸气短，气短乏力，面色㿠白，舌淡苔薄白，脉虚细缓。心气、心阴亏虚，则导致气滞血瘀，痰浊之邪化生[6]。治疗时应注重补气养阴，并活血化瘀，多用养心汤加减治疗。

此外，周亚滨教授强调，本病在不同的发展阶段，本虚标实的缓急、轻重程度也不同。故在诊治过程中，应审因论治，病证结合，非执一法一方能獲全效。

2.3辨体论治

周亚滨教授认为，辨体论治是中医“未病先防、既病防变”思想的重要体现。疾病是影响体质形成与发展的一个重要因素，长期的正邪斗争或阴阳失调都会造成体质的改变，病理体质的形成和调愈均非朝夕之事[7]。在临床诊治中要充分把握个体差异，立足于个体体质状体的特性，从而更加准确全面地制定出防治原则，选择相应的治疗、预防、养生方法，体现了中医学“以人为本”、“因人制宜”的学术思想，也充分体现了“治病求本”的原则[8]。

2.3.1中年人群

周亚滨教授认为，在40-50岁左右的人群，体质比较壮实，正气依然充足，此时的心绞痛多系实邪作祟。然而，经过一段时间的西医抗心肌缺血、抗心绞痛治疗，患者往往出现一些不同程度的气血不足、心神失养的症状，如短气、乏力、自汗、失眠等。此时提示病机已由实转虚。故针对此类人群，治疗时应重视气血亏虚、心神失养病机的客观存在，祛邪同时需兼顾气血调养，防止正伤邪恋。

2.3.2老年人

人至老年，脏腑功能减弱，气血生化不足，气血衰少加之气虚无力行血，致使血脉滞涩，血流不畅而发展成瘀血体质[9]。如老年患者在PCI术后，心痛症状虽可迅速得到缓解。但因PCI手术活血伤气，故术后多伴发短气、乏力、自汗、失眠等症状。另外老年人冠心病心绞痛易发生各种心律失常[10]。年老正气不足、PCI破瘀伤气、口服药物活血伤气3种效应叠加，必然导致患者气血不足、心神失养，进而心痛发作。

综合辨病辩证辨体理论，周亚滨教授提出辩证在重视阳微阴弦的基本病机基础上，用药需根据患者体质状态，注重扶助气血，兼顾宁心安神。3病案举例高某，男，70岁，因“阵发性胸闷痛1年”于2019年08月12日来我院就诊。主诉阵发性胸闷、心悸、气短乏力，晨起心前区疼痛，劳累后加重，纳差，寐差，大小便尚可，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。心电图示：房性早搏。周亚滨教授综合分析后中医诊断为“胸痹，气阴两虚证”，治疗当予益气养阴、宁心安神。方用养心汤加减变化：黄芪30g，党参15g，茯神15g，茯苓15g，麦冬15g，五味子15g，法半夏10g，桔梗15g，升麻10g，当归20g，元胡40g，远志20g，甘松15g，三七粉5g，炙甘草15g。共7剂，水煎服。服药1周后，复诊：患者主诉胸闷、心悸等症状均有明显减轻，寐差症状改善。现患者胸闷气短缓解，晨起心前区疼痛减轻，情绪波动后明显。舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。于上方基础上加肉桂10g，柏子仁20g，丹参20g，川芎15g。7剂，水煎服。

1周后患者心悸胸闷气短明显好转，心前区疼痛明显减轻，睡眠尚可，舌淡红，苔白，脉沉细。嘱原方7剂继服。后经随访，得知该患胸闷痛、心慌等不适感均改善。

按语：本患者本虚标实以本虚为主，治疗当应扶正与祛邪兼顾、但以扶正为主，治当补气益血、安心安神，所以周亚滨教授以养心汤为基础，加减变化，使气血充足、心脉通利，心有所倚，神有所归，则诸症皆消。方中重用黄芪为君，补益心气，通利血脉;党参为臣，益气养血;茯神宁心安神;茯苓健脾宁心;麦冬养阴生津;五味子不仅可以敛心阴，而且还具有收敛心气的功效[11];半夏燥湿化痰，消痞散结;桔梗宣开肺气;升麻升举阳气，引清阳之气上升;当归补血和血;元胡活血化瘀止痛;远志、柏子仁养心安神;甘松行气止痛;三七粉化瘀定痛;丹参、川芎活血祛瘀，通经止痛，去瘀生新;甘草补虚和中，调和诸药。诸药合用，共奏益气养阴、宁心安神之功。

4小结

冠心病心绞痛为心血管领域极为常见的疾病类型，乃因冠状动脉粥样狭窄、梗阻以及痉挛而致心肌突发性缺血缺氧[12]。周亚滨教授认为，对于稳定型心绞痛的治疗，应明确“阳微阴弦”之病机，辩证时注重分清虚实何者为要，强调审因论治，病证结合，非执一法一方能获全效，更应重视变证、变法，辅以针灸、耳穴压籽等中医特殊疗法，更能见功。同时，周亚滨教授结合《素问》所云：“法于阴阳，和玉术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”，强调对于心绞痛的治疗，应“防治结合”，要有合理的生活方式，方能终其天年。

参考文献

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