谢翔宇 马江辉

【摘要】目的：评估无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术方式应用于甲状腺的良性及恶性肿瘤的治疗效果和可推行性。方法：回顾性分析2019年1月～6月36例甲状腺手术病人，其中17例行传统颈部开放切口手术，19例行无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术。比较分析两组的手术时长、手术出血量、术后总引流量、术后并发症、病人对手术切口的满意程度等指标。结果：在术后总引流量和术后并发症的比较中，两组病人无显著差异（P>0.05），无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术组的手术时长（119.74±13.89min）显著长于开放组（75.88±19.30min），但手术出血量（8.95±3.94ml）低于开放组（14.71±6.95ml），两组相比有显著性差异（P<0.05）。且腔镜组病人对手术切口的满意度更高（P<0.01）。结论：无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术能做到微创，切口隐蔽美容效果好，经过培训易于在临床推广使用。

【关键词】：无充气;腋窝入路;腔镜甲状腺手术;美容;微创

【中图分类号】R355【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-079-02

甲状腺的良恶性肿瘤是常见的内分泌系统疾病，近年的发病率有所提升。在美国女性的常见恶性肿瘤中，甲状腺恶性肿瘤位居第五[1]。我国甲状腺结节的发病率也在不断增加[2]。甲状腺的良恶性肿瘤以手术处理为主要的治疗方法。现常选用的手术方法有：传统颈部开放切口手术、经胸乳腔镜甲状腺手术、经全乳晕腔镜甲状腺手术、经口腔镜甲状腺手术以及机器人腔镜甲状腺手术等[3]。2017年2月国内葛明华、郑传铭团队率先开展无充气经腋窝腔镜甲状腺手术，取得了很好的临床治疗效果[4]。我科经过浙江省人民医院葛明华和郑传铭教授团队培训指导后，于2019年1月独自开展了无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术，现报告如下。

1、资料与方法

临床资料：选取2019年1月-6月淮安市淮安医院胃肠外科诊治的36例患甲状腺良恶性肿瘤的病人，其中男4例，女32例。纳入标准：a.甲状腺单侧结节及腺瘤，直径<5cm;b.单侧甲状腺乳头状癌，肿瘤最大直径<4cm，无侧方淋巴结的转移，或转移淋巴结较小（≤3cm）;c.无严重基础疾病;d.临床资料完整。根据手术方式分开放手术组（n=17），无充气经腋窝腔镜手术组（n=19）。根据病人及家属的要求选择手术术式。开放手术组：17例，男1例，女16例，平均年龄（51.35±9.64）岁（29-67岁），术后病理诊断为甲状腺腺瘤11例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺乳头状癌1例。无充气经腋窝腔镜手术组：19例，男1例，女18例，平均年龄（51.42±13.89）岁（24-74岁），术后病理诊断为甲状腺腺瘤7例，结节性甲状腺肿11例，甲状腺乳头状癌1例。两组病人的临床资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方式

1.2.1颈部开放切口手术：病人选择全身麻醉，肩部垫高取颈后仰位，常规用碘伏消毒手术野皮肤，铺好无菌单。在胸骨切迹上方沿皮纹方向取领式横形切口约4～6cm长，切口两端可延伸至胸锁乳突肌的外侧缘，依次切开皮肤及皮下组织，切开薄层颈阔肌和颈深筋膜浅层，游离上下皮瓣，上至甲状软骨的上缘，下至胸骨切迹，避免损伤颈前浅静脉。沿颈部正中线切开颈白线，显露甲状腺外科包膜。分离甲状腺外科包膜与舌骨下肌群间的疏松间隙逐步分离至胸锁乳突肌前缘。探查双侧甲状腺以及患侧肿瘤的大小、数目、质地及其与周围的关系，判断切除范围。沿甲状腺外侧解剖出甲状腺中静脉并结扎切断，向内侧牵拉腺叶保持合适张力，沿外科包膜向下游离，显露甲状腺下极。逐步分离显露甲状腺下动静脉和喉返神经，切断结扎甲状腺下动静脉。注意辨認下位甲状旁腺并保护其血供。向上极锐性分离腺叶与后方包膜粘连，全程解剖保护喉返神经至入喉处。分离甲状腺上动静脉并紧贴上极切断结扎之。保护上甲状旁腺。沿气管前向内侧切开至峡部完整切除腺叶。创面彻底止血、冲洗后，手术残腔内放置一根负压引流管，逐层缝合关闭组织间隙和皮肤。

1.2.2无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术：全麻成功后病人取仰卧位，肩背部放置薄枕垫高，颈部后仰过伸，面部偏向健侧，患侧上肢外展接近90度。常规消毒铺单。顺着患侧腋窝皱襞取切口4-5厘米长，上至胸大肌外缘，下至腋中线处。依次切开皮肤和皮下组织，显露胸大肌外缘，沿胸大肌的表面向锁骨方向分离至锁骨下缘，用悬吊拉勾牵起皮瓣，继续分离显露出胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头。沿着锁骨上小窝的胸锁乳突肌胸骨头外侧缘切开疏松间隙，再用悬吊拉钩牵起胸锁乳突肌胸骨头，解剖分离肩胛舌骨肌，然后再分离提起舌骨下肌群。此时沿甲状腺的外侧缘解剖分离甲状腺中静脉并用超声刀凝闭血管。用分离钳将甲状腺下极提起，解剖分离出甲状腺下动静脉用超声刀凝闭血管切断，保护下位甲状旁腺同时解剖显露喉返神经。再用超声刀自下而上切开甲状腺外科包膜，钝锐性游离出甲状腺上极后方上位甲状旁腺并解剖保护喉返神经至入喉处。紧贴甲状腺上极用超声刀凝闭甲状腺上动静脉，注意保护喉上神经。然后向内侧沿气管表面用超声刀切开至峡部离断甲状腺组织。根据术中冰冻病理检查结果决定是否行中央区淋巴结清扫。创面彻底止血冲洗后，在术野放置皮管引流由切口引出，撤出悬吊拉钩，只需缝合切口皮肤。

评估指标：主要对病人的手术时长、手术出血量、术后总引流量、术后并发症发生率、病人对手术切口的满意程度进行分析评估。

评价方法：手术切口满意程度主要包括术后切口疼痛感、颈部肿胀感以及美容效果的满意程度。采用满意度分量表进行评价，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。满意程度=（非常满意+满意）/总例数×100%[5]。

统计学方法：统计所得数据通过SPSS22.0软件进行处理，计量资料表示为均数±标准差（x±s），采用独立样本t检验。计数资料表示为[例（%）]，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1手术情况比较

19例病人均完成无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术，无中转开放。与开放手术组相比，无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术的出血量更少（P<0.05），而术后总引流量与开放组相比无明显差别（P>0.05）。腔镜组手术时长明显长于开放组（P<0.01），考虑与该手术方式新开展有关，术者及助手的操作与配合尚不够熟练，随着该手术的继续开展，手术时间有望进一步减少。

2.2术后并发症发生率和手术切口满意程度比较

两组病人各有1例发生术后并发症，差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组术后饮水呛咳1例，于术后4周恢复。开放组术后切口肿胀1例，予酒精湿敷换药3天后好转。两组病人对手术切口的满意程度相比，有显著性差异（P<0.01），腔镜组病人术后对手术切口的满意度更高，大部分病人术后无难以忍受的疼痛感以及颈部肿胀感，且对无充气经腋窝入路的切口美容效果十分满意。

3.结论

随着人们对美容效果的追求，颈部无切口的甲状腺切除手术术式得以飞速发展。1997年首次有研究报道利用腔镜行甲状腺良性肿瘤切除的手术方式[6]，2002年有研究者完成了腔镜辅助下的甲状腺恶性肿瘤手术[7]。随后，腔镜开始逐步应用于甲状腺良恶性肿瘤的切除，并出现了多种手术入路的腔镜甲状腺手术，但各有利弊[8]。

本研究目前开展了19例无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术病例研究，数量较少，术者和助手的操作有待进一步提高，建腔时间及手术时间仍有较大的提升空间;对于术中快速明确恶性的病例，还需进行部分淋巴结清扫，目前仅进行了1例，对清扫范围边界的把握，仍有待进一步提高。

本研究认为，无充气经腋窝腔镜甲状腺切除手术具有良好的可行性和安全性，手术治疗效果更好，切口隐蔽，术后病人对手术切口的满意度更高，美容的效果显著，易于在临床进行推广开展。

参考文献

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通讯作者：谢翔宇，E-mail：13511518186@163.com