黄小洁

摘要：目的：通过对研究实验项目得到的数据进行分析与评估，为如何早期干预，合理矫正屈光参差，减慢近视性屈光参差患者参差程度的加大和近视的发展的研究方向提供一定的参考依据。方法：选择浙江工贸职业技术学院在读生为受试者，实验前取得受试对象的知情同意。通过标准的检测方法将符合条件的受试对象纳入实验，通过一系列测量方法测出相应数据并按照屈光参差范围进行分组分析。结果：低度近视性屈光参差患者主导眼与高度数眼别呈现相关性;不同程度的屈光参差患者主导眼 PRA 及 PRA/NRA 低于非主导眼，且相对于非主导眼调节滞后程度更大;不同程度屈光参差患者双眼视功能受损不同，高度参差组别较低度屈光参差组别严重。结论：降低屈光参差主导眼的正相对调节可能会减缓近视的发展。

关键词：近视性屈光差;主导眼;视功能

【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）05-015-03

1867 年Kaiser 首先将两眼的屈光不等命名为屈光参差。随着科学研究的进步，屈光参差的普遍性及其与双眼视功能、弱视等疾病之间的密切联系引起学者们重视，并对其开展了各种研究。屈光参差时 ， 由于双眼物像大小及清晰度不等，影响双眼融合功能和立体视觉的建立，可导致视功能障碍。双眼视力增强发生于两眼间屈光参差不大，当两眼屈光参差较大（≥ 3 D）时，就会出现双眼抑制作用。

双眼动用匹配的调节和集合，致使双眼的视线稳定地聚交于注视点上，大脑视中枢把来自双眼的视觉信号进行分析、整合成一個完整的、具有立体感的视觉感知从而形成双眼视。然而对于屈光参差的进行性发展，有可能会造成双眼视觉成像的大小、形状以及清晰度的参差程度的加大，导致不同年龄段患者的双眼视功能的受损，产生视疲劳和视觉困扰 [1]。在实际验光配镜过程中，视光师往往为了满足屈光参差患者配戴眼镜的舒适性，减轻双眼光学镜片形成视网膜不等像的视觉困扰，常常予以高度数眼别低矫配镜。这样的处理方式虽然在一定程度上满足了屈光参差患者戴镜的舒适性，却无形中破坏了患者正常的双眼视平衡，使不同眼别的调节需求和刺激不匹配，双眼间的集合功能也会随之受到干扰。那么，如何早期干预，合理矫正屈光参差患者的屈光不正，尽可能改善其双眼异常的协动参数，包括单、双眼的调节和集合功能 ， 及其相互匹配程度，进而促进双眼视觉的正常发育和优化建立，减慢近视性屈光参差患者参差程度的加大和近视的发展，是我们的研究的方向和目标。

1.1 对象

选择浙江工贸职业技术学院在读生为受试者，实验前取得受试对象的知情同意。通过标准的检测方法将符合条件的受试对象纳入实验。纳入标准为：

a. 年龄范围 18-22 岁左右 ， 无老视等生理性调节功能衰

退;

b.Snellen 检查双眼视力均不低于 0.8;

c. 均为近视性屈光参差者;

d. 近视性屈光参差为双眼等效球镜差值分组为大于

2.50D 和小于 2.50D. 其中柱镜小于 1/2 球镜度数;

e. 双眼全矫近视散光度数相差≤ 1.00D;

f. 无任何眼病史、手术史及全身病史，并且最近无任何用药史;

g. 排除智力、沟通障碍等影响检查的因素，受试者应能充分理解并接受检查步骤与内容;

h. 排除显斜与弱视;

i. 应用简易双手卡洞法测定双眼中存在主导眼。

1.2 测量方法

选择浙江工贸职业技术学院在读生为受试者，按照标准进行纳入实验并通过测量方法测量数据。100 例近视性屈光参差患者。年龄在 19 ～ 23 岁，根据屈光参差的程度， 将其分成低度屈光参差（双眼等效球镜度差 <2.50D）和高度屈光参差（双眼等效球镜度差≥ 2.50D）两组。对各组别患者应用简易双手卡洞法测定双眼中的主导眼眼别。使用综合验光仪测定患者单、双眼正 / 负相对调节及其比值

（PRA/NRA）;FCC 法测定单、双眼调节反应;采用改良移近法及正负球镜翻转法分别测量单、双眼的调节幅度和调节灵活度。移近法测量集合近点（NPC）;Von Graefe 方法测量远、近水平眼 位;远、近水平融像聚散幅度;

AC/A 比率及采用 Titmus 图谱检查立体视锐度 等双眼集合功能检查。严格统一按照标准和要求对每个项目进行检查， 确保数据的精准。实验过程要保证室内安静，每个受试者的测试时间大约为 2 个小时，每项检查项目之间都要给受试者足够的休息时间，保证受试者在每项检查项目中都处于稳定状态。对各组别中单一个体主导眼和非主导眼的调节功能结果符合正态分布且方差齐性则采用配对样本 t 检验，若不符合则采用两个相关样本比较的秩和检验。不同组别双眼视功能异常比率进行卡方检验。

低度屈光参差患者 48 例，主导眼为右眼者 40 例， 占 83.3%;主导眼平均屈光度为 -4.11±1.86D，非主导眼平均屈光度为 -3.29±1.50D，平均参差程度为 1.66±0.27D。主导眼屈光度高于非主导眼屈光度（z=-2.34，P<0.05）。高度屈光参差患者 52 例，主导眼为右眼者 35 例，占67.3%;主导眼平均屈光度为-3.93±2.64D，非主导眼平均屈光度为 -3.57±2.10D， 平均参差程度为3.45±0.68D。主导眼与非主导眼屈光度差异无统计学差异（z=-0.59， P>0.05）。

2.2 低 度 屈 光 参 差 组 主 导 眼 平 均 正 相 对 调 节为 -2.59±1.64D，非主导眼平均正相对调节为-3.39±1.43D，差异有统计学意义（z=-2.37， P<0.05）;高度屈光参差组主导眼平均正相对调节为 -3.24±1.71D，非主导眼平均正相对调节为-4.21±1.39D， 差 异 有 统 计 学 意 义 （z=-3.14， P<0.05）。低度屈光参差组主导眼平均PRA/NRA 绝对值为1.25±0.49，非主导眼平均 PRA/NRA 绝对值为 1.38±0.54， 差异无统计学意义（z=-1.86，P>0.05）;高度屈光参差组主导眼平均 PRA/NRA 绝对值为 1.35±1.55，非主导眼平均PRA/NRA 绝对值为 1.67±0.73， 差异有统计学意义（z=-3.23，P<0.05）。低度屈光参差组主导眼平均调节反应+0.51±0.34D， 非主导眼平均調节反应为 +0.38±0.41D， 低度屈光参差组别其主导眼比非主导眼 调节反应滞后， 但差异无统计学意义（z=-1.85，P>0.05）;高度屈光参差组主导 眼平均调节反应为 +0.57±0.33D，非主导眼平均调节反应为 +0.37±0.15D，高度屈光参差组别主导眼比非主导眼调节反应明显滞后，且差异有统计学意义（z=-2.43， P<0.05）。

3.1 近视眼屈光参差主导眼改变机制和形成

在双眼视觉的发育早期，主导眼或称优势眼即可表现出其优势主导的地位。主导眼的形成可能与遗传等因素有关，同样与利手、利足、交叉手、扣手、交叉腿、起步类型等一样属于人类不对称行为性状。主导眼不论在固定注视还是在运动注视的情况下起一定的支配作用，是双眼选择注视视线方向的眼别。学者Abrahansson 运用视觉电生理技术检测出人眼双 眼同时注视目标时，在大脑视皮层的眼优势纵列传人信号是不相等的，总是有 一侧略占优势，甚至是拥有垄断地位，这种眼别间的优势现象在新生儿出生

2 周以内就已经形成了因此主导眼形成可能早于屈光参差的形成屈光参差是指两眼眼球屈光状态不同，可以是程度或性质有一定差别。

本研究对 100 例 19～23 岁近视性屈光参差的患者分组进行观察，发现低度屈光参差患者（双眼等效球镜度差<2.50D）48 例，主导眼为右眼者 40 例，占 83.3%;高度屈光参差患者（双眼等效球镜度差≥ 2.50D）52 例，主导眼为右眼者 35 例，占 67.3%;各组别中主导眼均以为右眼的比例较高，这与以往研究的结果相符 [2]。 在视觉发育的可塑阶段中，视觉中枢通常以视力较好的眼别作为主导眼大脑皮层将对主视眼的视觉信号优先传人和输出。然而，研究发现，未必是远视力更好的眼别即为主导眼，本研究表明，低度屈光参差患者主导眼平均屈光度为-4.11±1.86D， 非主导眼平均屈光度为 -3.29±1.50D，主导眼屈光度较非主导眼更高（z=-2.34，P<0.05），即其主导眼为双眼屈光度数较高的眼别。

对于中青年的患者，更 多的用眼需要是长时间大负荷的近距离工作，所以欠矫的高度数眼别对近距离 的视觉干扰大于远距离。当患者在大量近距离工作的用眼需求下， 双眼虽然接受等量的调节刺激，但是实际的调节需求却不尽相同，即低矫配镜的高度数眼别比全矫配镜的低度数眼别在看近时将付出的更少的调节，能相对轻松的获得清晰的近视力，所以长此以往，在一定负荷的近距离工作中， 高度数眼别往往形成主导眼。 然而主导眼一旦形成后并不是长此固化不变的，它也会受到不同程度的视觉干扰，这些视觉干扰将对双眼视觉的神经网络产生影响，当主导眼逐渐丧 失或减弱清晰视觉信号的输入并且持续足够时间， 非主导眼就有可能会“喧宾夺主”转化成主导眼。

本研究中，高度屈光参差组中主导眼平均屈光度为-3.93±2.64D，非主导眼平均屈光度为 -3.57±2.10D，平均参差程度为 3.45±0.68D。 主导眼别与屈光程度大的眼别无相关性（z=-0.59，P>0.05）。随着屈光参差程度 的日渐增大， 光学矫正的视觉效果越发不尽人意。双眼间有 0.25 DS 的屈光参 差，可使双眼视网膜上成像比例相差 0.5%，当双眼屈光参差程度超过 2.50DS 时，双眼视网膜成像差异则大于

5%，这样的物像参差比例超过人类大脑视觉中枢的融合能力，从而产生视疲劳的症状，引起双眼融像困难，破坏正常的双眼单视所以当屈光参差程度较大时，双眼视觉品质的明显参差以及不同眼别调节功能的差异等因素的影响， 使主导眼与高度数眼不再有明显的相关性，大脑高级视觉中枢行驶反馈作用，影响了主导眼的再次选择，使屈光参差患者的主导眼朝向综合视觉质量更好的眼别进行转变。诸多研究也发现主导眼的可塑性，比如在白内障或 LASIK 术后均可发生转换，双眼视物的清晰程度会影响主导眼的选择造成主导眼的“漂移”现象 [3]。

调节功能对屈光参差患者主导眼及屈光参差发展影响的可能原因

许多研究发现，调节功能的优劣对近视的发展有明显的影响。调节是人眼球根据视觉需求，改变自身屈光力的现象。当靶目标没有和视网膜黄斑中心凹形成良好的共轭关系时，即近目标光线没有在视网膜上聚焦，而形成弥散斑，导致注视眼视觉模糊，模糊的视觉影像作为大脑反馈性刺激因素，诱发支配睫状肌的神经产生相应量的冲动， 使晶状体改变形态，产生反射性的屈光力增强，使近目标光线适量会聚，在视网膜上清晰成像。调节功能的实现需要晶状体可塑性的物理调节和睫状肌收缩性的生理调节共同完成。调节功能检查的相关参数有：调节幅度，调节反应， 正 / 负相对调节及调节灵活度等。调节幅度指眼睛所能付出最大的调节力，是人眼的动态屈光度与静态屈光度的差值，表达的是眼睛对于不断移近的近距离目标所能做出最大的反应。调节反应是指眼睛对近处目标物的调节刺激所产生的实际的调节冲动，调节反应量应该等于调节刺激量。

PRA 是指在注视固定近目标时，保持集合恒定的情况下， 眼球所能够增加的最大调节量，即接受负镜度刺激后眼睛所能产生相应的正向调节，反应近距离注视时眼睛的调节能力;NRA 是指在接受正镜度刺激后所能产生放松的最大量调节;PRA/NRA 比值可以综合评估在集合不变的情况下， 注视眼的储备调节和放松调节的能力，PRA/NRA>2 能保证正常的用眼需求，不易于发生视疲劳。

调节灵活度是指在定量的调节刺激下，做出正确的调节反应所需的时间，Rafael 等认为调节灵活度的测定在临床上是一项对整体动态调节能力进行综合评估的有价值检查。调节作用的完成必须需要健全的睫状肌收缩功能和良好的晶状体弹性。更多研究发现，调节功能的异常也可能是近视发生、发展的原因之一。以往的研究多探讨不同程度近视患者与正视者调节功能的差异，发现近视患者较正视者PRA 及PRA/NRA 比值均较低，而NRA 偏高，调节反应滞后。那么，对于屈光参差患者，双眼不一致的屈光状态对调节功能会有什么样的影响，而双眼不一致的调节功能对不同眼别近视的发展又有怎样的作用呢？

本研究中对不同组别屈光参差患者双眼视功能进行检查和分析发现，近视性屈光参差患者主导眼与非主导眼在屈光度、视觉功能等方面均有不同表现。低度屈光参差组主导眼平均正相对调节为 -2.59±1.64D ， 非主导眼 -3.39±1.43D， 差异有统计学意义（z=-2.37， P=0.02<0.05）;高度屈光参差组主导眼平均正相对调节为 -3.24±1.71D，非主导眼为 -4.21±1.39D，差异有统计学意义 （z=-3.14，P=0.00<0.05）。低度屈光参差组主导眼平均PRA/NRA 绝对值为 1.25±0.49，非主导眼为 1.38±0.54， 差 异 无 统 计 学 意 义 （z=-1.86，P=0.06>0.05）; 高 度 屈光参差组主导眼平均 PRA/NRA 绝对值为 1.35±1.55， 非主导眼为 1.67±0.73， 差异有统计学意义（z=-3.23，P=0.00<0.05）。低度屈光参差组主导眼平均调节反应

+0.51±0.34D， 非主导眼平均调节反应为 +0.38±0.41D， 异无统计学意义（z=-1.85，P=0.07>0.05）; 高度屈光参差组主导眼平均调节反应为 +0.57±0.33D，非主导眼平均调节反应为 +0.37±0.15D， 差异有统计学意义（z=-P=0.02<0.05）。各组别中屈光参差患者主导眼相较于非主导眼 PRA 及 PRA/NRA 比值及其调节反应均低。低度屈光参差组别，主导眼与高度数眼别成明显的相关性，然而日常错误的欠矫方案，使身为主导眼的高度数眼别在近距离工作时，使用更少的调节量或不用调节，从而主导眼的调节机制长期得不到预期的刺激，以致于眼球的睫状肌收缩功能发 生退行性改变，引起废用性的肌无力，最终致使主导眼的调节功能劣化于非主 导眼。主导眼劣势的调节功能，可能是造成该眼别近视程度进行发展和屈光参 差程度日渐增大的原因之一。目前认为，造成双眼屈光状态不同的决定性原因天为双眼眼轴长度发育不同，双眼眼轴增长的速度不同也是产生双眼屈光参差的主要因素 [4]。

近视性屈光参差主导眼与屈光参差程度进展之间的关系尚需进一步探讨。 本研究认为，科学的光学矫正方案， 有助于改善屈光参差患者的视觉困扰和视觉品质，避免高度数眼别的低矫配镜，减少双眼间调节功能的不平衡和集合功能的不匹配。采用角膜接触镜矫正屈光参差，减少视网膜物像大小和清晰度参差带来双眼感觉性融像困难，也

可减少双眼差异棱镜带来的运动性融像困难，从而改善双眼视功能。关注近视性屈光参差主导眼的视觉质量和视觉功能，给予一定的视觉训练或其他干预手段，改善主导眼之调节功能，可能有助于缩小双眼参差，在一定程度上控制近视发展。

[1] 权文生 . 散光轴性屈光参差及眼镜的验配（上）[J]. 中国眼镜科技杂志，2006，09：52-53.

[2] Cheng CY， Yen MY， Lin HY， et al. Association of ocular dominance andanisometropic myopia[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2004， 45（8）： 2856-2860.

[3] 罗武强 ， 刘伟民 ， 黄建忠 ， 等 . LASIK 手术前后主导眼转换的临床观察 [J].广西医学 ， 2010， 32（12）： 1475-1477.

Tong L， Saw SM， Lin Y， et al. Incidence and progression of astigmatism in singaporean children[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2004， 45（11）： 3914-3918.

基金項目：浙江工贸职业技术学院教师科技创新项目研究成果（G180106）