董圣洁 施贞夙 李国红

1上海交通大学公共卫生学院，上海，200025；2上海交通大学中国医院发展研究院卫生技术评估研究所，上海，200025

医疗过错是指发生在医疗领域中的侵权行为，医疗机构需对其过错行为承担责任[1]。国家卫健委发布的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》指出：“患者安全事关人民群众生命和健康，是医疗管理的核心”。虽然近年来我国医疗可及性和质量提高显著[2]，但是医疗过错相关诉讼数量并未减少反而增势迅猛。根据中国裁判文书网统计，2017年全国医疗损害责任纠纷审结案件数量较2016年增长了9.2%。此外，潜在的医疗诉讼风险还影响医生的诊疗行为，使其隐瞒不良事件或出现防御性医疗等，这与“以患者为中心”的理念背道而驰。本研究以医疗过错为分析对象，应用文献计量学中主题词共现聚类分析方法，总结当前研究热点，以期为相关领域研究提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究以“Malpractice”为主题词，在PubMed数据库中检索2013年1月1日至2018年6月15日发表的相关文献，共获得2332篇。检索时间为2018年6月22日。

1.2 研究方法

共词聚类分析是一种文献计量学方法，主要原理是统计主题词在同一篇文献中出现的次数。聚类分析将距离较近的主题词聚集在一起，形成多个概念相互独立的类团，分析类团的专业内涵，从而反映出词与词之间的亲疏关系。本文采用“主要主题词+副主题词”方式对频次进行排序；采用一种基于齐普夫定律的新方法[3]，并使用词频g指数法进行验证[4]；对高频主题词进行共现分析，生成词篇矩阵；结合聚类树状图和专业知识分析近5 年医疗过错领域研究热点。

1.3 统计学方法

本研究将文献题录导入书目信息共现挖掘系统(BICOMB)[5]，统计文献的发表年份、发表期刊、主题词等信息，利用SPSS20.0进行聚类分析。

2 结果

2.1 医疗过错研究发文数及时间分布

2013-2018年以医疗过错为主题词发表的文献有2332篇，其中2013年发表571篇，2014年613篇，2015年482篇，2016年424篇，2017年229篇，2018年截止6月15日发表了13篇。

2.2 发表期刊以及来源国家分布

近5年共有119类期刊刊登了5 篇或5篇以上医疗过错相关文献。其中最多的是BMJ，共刊登274篇(11.68%)，其次是American Journal of Roentgenology39篇(1.66%)；Journal of Healthcare Risk Management30篇(1.28%)；JAMA和Journal of Medical Economics均为27篇(1.15%)。期刊来源国家排在前3位的分别是美、英、德国。其中，美国期刊共刊登1054篇(45.26%)；英国623篇(26.75%)；德国204篇(8.76%)。中国期刊8篇(0.34%)，排名第18位。

2.3 高频主题词词频统计

以医疗过错为主题词检索，提取的“主要主题词+副主题词”为3109个。研究结果表明词频概率与对应次序乘积的均值与0.1无统计学差异(P>0.063)，此时对应的高频词个数为63、频次≥17。此外，词频g指数法验证结果为 61 个高频词、频数≥18，与以上结果较为一致。对63个高频主题词进行排序，其总呈现频次为3759次，占主题词总频次的38.9%，见表1。

表1 高频词词频统计(部分)

2.4 主题词聚类分析

主题词聚类分析结果见图1。

2.4.1 医疗过错法律规制相关研究。研究内容包括梳理发展历程、剖析改革原因、系统理论探讨、具体制度实践及评估等。如Paik等研究发现美国医疗损害责任体制大致经历了从对赔偿金封顶等保守措施，到替代诉讼，再向健康法庭回归的改革过程[6]。在化解矛盾的共同价值目标下，研究者们提出了多元化的医疗过错解决思路及制度，如Vandersteegen等研究显示医疗损害无过失补偿机制能够帮助减少人均卫生费用[7]；又如Seabury等研究表明非经济损失赔偿限额(noneconomic damages caps)制度为医方减少了15%的赔偿金额[8]。尽管国内外很多方面存在差异，但是基于医疗风险及医疗过错诉讼基本特点的普遍性，国外医疗损害责任制度的改革内容及趋势仍对我国有一定的借鉴意义。

2.4.2 医疗过错防范对策相关研究。研究内容包括防范理论探讨、风险管理机制设计、干预措施设计及评估等。医疗机构主要通过采取多种有效措施，积极开展保障患者安全干预项目。如Pettker等介绍了美国耶鲁纽黑文医院通过规范护理、改善团队合作与沟通、优化监督和质量审查来改进医疗质量，结果表明项目实施的5年内，产科医疗诉讼案件明显减少，赔偿金额下降了近一半[9]。国家层面上主要通过不断完善患者安全相关管理制度体系，从系统、整体层面避免医疗过错导致的不良事件，如Mello和Studdert认为需要建立医疗过错监测管理系统[10]，基于数据的系统分析，优化医疗服务流程、防范医疗过错。

图1 医疗过错聚类分析

2.4.3 医患关系及沟通相关研究。研究内容包括医方沟通技巧和态度、知情同意、患者参与决策等。涉及皱纹切除术和新生儿臂丛神经麻痹的医疗诉讼案例分析发现，术前告知不充分是医方被起诉的最常见理由之一[11-12]。为规避告知不充分带来的医疗过错风险，医患共同决策等新型决策模式正在成为医疗决策的主流方向，Durand等也证实了医患共同决策有助于增强患者对医务人员的信任、减少临床决策失误[13]。

2.4.4 医疗过错赔偿相关研究。研究内容包括赔偿现况、防御性医疗及其影响、医疗损害责任体系成本等。医疗过错赔偿给医疗机构或医生带来直接或间接的经济损失，Schaffer等的研究显示美国医疗诉讼赔偿金额由1992-1996年案均28.7万美元增至2009-2014年案均35.3万美元[14]。为规避潜在的赔偿风险，防御性医疗行为被普遍采用，如Rothberg等研究中估算出部分防御性医疗费用、完全防御性医疗费用分别占其医疗总费用的13%和2.9%[15]。防御性医疗增大公众医疗支出负担，如Reschovsky等研究显示医疗过错恐惧指数与患者医疗费用呈正相关，主要原因是更多的住院和急性护理[16]。还有研究估算出包括防御性医疗在内的美国医疗损害责任体系年度总成本约为556亿美元，占国家卫生总费用的2.4%[17]，如何合理控制医疗损害责任体制费用仍是个难题。

2.4.5 医疗过错现状及趋势相关研究。研究内容包括分布特征、过错成因、规避建议等。如Schaffer等研究发现近十几年来美国医疗损害赔偿率下降了55.7%，但平均赔偿金额和赔偿金额超过100万美元的比例却有所增加，最常见的起诉理由是误诊，普通外科和妇产科的医疗风险较高[14]；又如Carroll等认为了解医疗诉讼案例包括家庭医生科及内科在内的专科差异有助于制定更有针对性的预防措施[18-19]。

3 讨论

3.1 国际医疗过错研究热点领域逐渐清晰

近5年医疗过错年度发文总量平稳中略有下降，但仍保持在较活跃的范围。从发表期刊的国家来看，欧美国家占比较大，我国期刊的发文量相对较少，一方面PubMed库收录的中国期刊有限，另一方面国内学者更倾向于使用“Medical disputes”而不是“Malpractice”作为关键词。从研究热点来看，医疗过错研究主要包括医疗过错法律规制，医疗过错防范对策，医患关系及沟通，医疗过错赔偿和医疗过错现状及趋势。其中以医疗过错法律规制相关研究的主题词最丰富、出现频次最高，是该领域研究最重要的主题。从文献具体内容来看，医疗过错研究由医疗过错现状分析逐渐深入且更加关注医疗过错预防机制，涵盖了医疗过错防范对策、立法对策、干预措施和管理对策等。

3.2 国际研究热点可为我国相关研究提供借鉴

首先，目前我国医疗损害责任体制在解决医疗纠纷时往往表现不佳，可借鉴欧美发达国家的制度经验，如无过错赔偿制度、第三方调解等诉讼替代方式等。进行制度探讨的研究易忽略医疗过错损害赔偿责任泛化对医疗服务体系的不利影响，故我国的医疗损害责任体制应与医疗体制改革方案配套设计，以促进患者安全为目标。其次，国内外医疗过错研究逐渐达成以提升患者安全为价值目标的共识，国内研究从国外患者安全文化及管理制度汲取经验，综述和理论研究偏多。但在医疗服务过程中，针对患者安全措施的循证实践(如制定标准化流程等)更具有现实意义，可对患者安全措施的实施效果进行定量评估，并尝试结合卫生经济领域分析方法，获得更多的创新性研究成果。最后，国内大多数研究从某地区或某医院的医疗过错现状描述、医疗过错主体的认知情况、医疗过错的防范理论等切入，而国外多数研究基于数据库进行定量关联分析。现阶段应建立起国家层面的医疗过错相关数据库，进行基于大数据分析的医疗过错管理和患者安全防控。

本研究也存在一些不足，如只纳入了Pubmed数据库，仅用“Malpractice”作为主题词检索，可能会遗漏小部分相关文献。此外，共词聚类分析虽然是探讨学科热点的常用方法，但揭示信息内容仍不够全面。今后可结合专家咨询法和共被引分析法等进行完善，更全面地了解医疗过错研究热点。