刘 芹 常仁杰 毕怀梅 毕立雄 郭 趣 张朔玮 冯启明

1 云南中医药大学，昆明，650500；2 云南省第三人民医院消化内科，昆明，650011； 3 广西医科大学，南宁，530021

质量是组织成长和成功的重要因素。当今社会，医疗质量的保证和提升越来越引起人们的注意，对于医疗质量的控制与管理的需求也日益增加。本研究旨在采用综合评价方法对2014-2016年广西36个贫困县县级公立综合医院的医疗质量进行评价，以期为欠发达地区医院的医疗质量管理工作提供参考[1-2]。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取广西壮族自治区纳入综合改革的第三批36个贫困县县级公立综合医院作为研究对象。根据广西壮族自治区公立医院综合改革效果评价的相关要求，结合相关资料，参考有关医疗质量评价的指标选择[3-6]，最终选取9个评价指标，依次为总诊疗人次X1、出院人次X2、住院患者手术例数X3 、病床周转次数X4、病床使用率X5、平均住院日X6、无菌手术感染率X7、院内感染率X8、病死率X9。

1.2 研究方法

在两种方法单独使用的基础上，借鉴FUZZY SET的理论，采用TOPSIS及秩和比RSR法联合对医疗质量进行综合评价。

1.3 统计学方法

应用EXCEL和SPSS19.0对数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 2014-2016年广西36个贫困县县级公立综合医院医疗服务质量基本情况

2016年出院人次数环比增长率最大，达41.35%，医疗服务质量却不太理想，其中无菌手术感染率在综合改革后增幅较高，达56%；病床使用率、病床周转次数、治愈率、病死率、院内感染率均有不同幅度的降低，2016年较2014年分别降低7.06%、10.10%、3.60%、10.53%、28.00%；好转率、转院率、住院病人抢救成功率均有不同程度的提升，增幅分别为3.95%、37.50%、1.11%。

2.2 2014-2016年广西36个贫困县县级公立综合医院医疗服务质量评价结果

2014-2016年广西36个贫困县县级公立综合医院的总诊疗人次、出院人次、住院患者手术例数X1、X2、X3均呈上升趋势。在总诊疗人次及住院患者手术例数这两个反映医疗服务量的指标不断增加的同时，病床周转次数及病床使用率呈逐年下降趋势，且下降幅度较大。病死率、院内感染率变化不大，三年间处于相对稳定状态。见表1。通过TOPSIS分析可发现医疗质量由高到低依次为2016年、2014年、2015年。

表1 2014-2016 年广西36个县级公立综合医院医疗质量评价指标比较

2.3 秩和比评价2014-2016年广西贫困县县级公立综合医院医疗质量结果

在TOPSIS的基础上，运用RSR法对2014-2016年样本县级公立综合医院医疗质量编秩后的RSR排序。见表2。

表2 2014-2016年样本县级公立综合医院医疗质量编秩后的RSR排序

2.4 TOPSIS评价广西36个贫困县县级公立综合医院医疗质量结果

除总诊疗人次X1、出院人次X2、住院患者手术例数X3、病床周转次数X4、病床使用率X5为高优指标外，其余4个指标均为低优指标。其中平均住院日X6采用倒数法转换为高优指标，无菌手术感染率X7、院内感染率X8、病死率X9则采用差值法转换为高优指标。通过归一化处理，得到最优方案Z+和最劣方案Z-。见表3。

表3 36个样本县指标归一化处理的最优及最劣方案

2014-2016年36个贫困县县级公立综合医院医疗质量指标值与理想解的接近程度即综合评价TOPSIS结果，结果显示排名前三的分别是隆林、蒙山和龙州县，排名最后一位的是凌云县。见表4。

表4 广西36个县级公立综合医院医疗质量综合评价TOPSIS结果

2.5 秩和比法评价广西36个贫困县县级公立综合医院医疗质量结果

对广西36个贫困县县级公立综合医院的医疗质量评价指标进行编秩，高低优指标同TOPSIS法。计算秩和比确定RSR值的分布，编制频数表，进行质量好坏的排序分档。见表5。

表5 36个样本县公立综合医院医疗质量秩和比分布

以累计频率对应的概率单位值Y作为自变量，RSR值作为因变量进行相关分析，结果显示二者之间高度线性相关。线性方程结果R方为0.969，说明该模型拟合效果为优。回归模型整体具有统计学意义(P<0.001)，表达式如下：RSR=-0.171+0.136Y。

根据最合理的分档数表及最优分档原则，将36个贫困县县级公立综合医院按表2和表5的值分为优、好、中、差四档，分档结果见表6。秩和比即RSR的值用来反映被评价样本医院医疗质量相对好坏的等级，RSR的值与医疗质量呈正比，值越大，医疗质量的综合评价水平越高。结果显示，田阳、靖西、大化、博白、罗城及隆林六个县的医疗质量相对较高，而乐业、西林、德保、那坡及凌云五个县的医疗质量相对较低。

表6 2014-2016年广西36个县级公立综合医院医疗质量分档结果

3 讨论

3.1 2014-2016年广西贫困县县级公立综合医院服务量有所提高

研究发现广西贫困县县级公立综合医院医疗服务量逐年增加，各项医疗服务量均达到国家相关标准。床位数、门急诊人次、出院人数、实际开放床位数等均呈现一定幅度的增长，其中2016年以出院人次数环比增长率最高，达41.35%。一方面，综合改革后各医院重视人才引进及培养，医疗卫生技术人员数以年均7.05%的环比增长率逐年增加，医院基本建设投入及中央、自治区、地方市级的财政政策性补偿力度加大，为医院的发展提供了坚实的人力及财力支持。另一方面，综合改革后医院更加重视医患满意度的提高，努力改善患者诊疗环境及就医体验，2016年医疗纠纷平均发生例数较2014年降低31.84%，医务人员及患者满意度均呈逐年上升趋势，为医院医疗服务数量及质量的提升提供内在动力。

3.2 广西贫困县县级公立综合医院医疗质量总体有所提高

3.2.1 纵向评价2014-2016年广西36个贫困县县级公立综合医院医疗质量。通过TOPSIS及秩和比RSR法均一致发现2016年广西贫困县县级公立综合医院的医疗质量排序第一。但2015年医疗质量较2014年相比，两种方法评价结果略不一致。TOPSIS分析发现2014-2016年医疗质量呈现先降后升的波动趋势，而秩和比RSR法分析发现2014-2016年医疗质量呈逐年上升趋势。究其原因，可能与2014-2016年观测时间较短，该地区为老少边穷欠发达西部地区中的贫困县，设施设备等更新滞后，综合改革实施或监督执行力度不够，效果显现较慢等因素有关。

3.2.2 横向评价2014-2016年广西36个贫困县县级公立综合医院医疗质量分档排序。TOPSIS及秩和比RSR法均一致发现隆林县医疗质量效果最好，居于首位。两种方法分别认为乐业县效果最差和倒数第二差，评价基本趋于一致。通过秩和比RSR分档结果可发现6家县级公立综合医院医疗质量处于优等层次，5家处于差等层次。医疗质量好坏可能与当地人口数量有一定关系，处于差等层次的5家医院中，有4家医院所在县常住人口数少于30万，而6家处于优等层次的医院所在县，常住人口均超过30万。从人口学的角度分析不难发现，贫困县人口密度相对较高，其医疗质量亦相对较高。本研究与高洪达等人的研究结果一致[7]。人口密度大及数量多可在一定程度上增加就诊量，亦可增加医疗服务总量、缩短平均住院日、提高床位使用率。本研究发现2014-2016年虽然一些反向指标如病死率等有所下降，但无菌手术感染率增幅高达56.25%，提示西部欠发达地区县级公立综合医院的技术设备有待进一步更新，医务人员无菌意识、业务素质及把控无菌操作规程的能力等方面均有待进一步提高，建议未来改革可通过提高专业技术人员的福利待遇等措施，切实关注医务人员所需来推动医院医疗质量的稳步提升[8]。

3.3 综合评价方法具有科学性、互补性、可行性及局限性

任意一种评价方法单用均存在局限性[9]。TOPSIS评价法通过对原始数据进行同趋势化等转换，可以尽可能保存原始信息的真实性，最终直观展现质量排序，但该评价方法易受某些敏感及异常指标的影响，且无法对评价对象进行优劣分档排序[10-11]。秩和比RSR评价法则能弥补TOPSIS评价法的不足进行优劣分档，但该评价法以秩次进行代换，极易造成信息丢失。TOPSIS评价法结合秩和比RSR法综合评价医疗机构的医疗质量，较为客观、科学、快速、实用，对样本量及资料分布类型无严格特殊要求，且能把相对抽象和主观的医疗质量转化为定量可评价的指标值，并进行优劣等次分档，故被国内学者广泛应用[12-14]。但相关文献表明，综合评价所纳入的指标多为客观的结果性指标，较少涉及过程质量及主观指标，且评价方法较少运用多元联系数法等新方法，未来可针对此局限做进一步的改进和尝试。