钟志刚 杨 练 孙 群 熊开举 冯 琳 魏 涵

1 成都中医药大学管理学院，成都，611137；2 成都中医药大学公共卫生学院，成都，611137；3 四川省卫生健康委员会规划财务处，成都，610041

药事服务是指药师利用专业知识向患者提供合理、安全的用药方案，保障药品正常供应的特殊服务，它包括药品的供应链服务和药学服务[1]。2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出可以通过设立药事服务费等方式逐步改革或取消药品加成政策[2]。2017年9月，全国各级公立医院全部取消了药品加成，却并没有实施收取药事服务费这一举措。直至2018年，《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》再一次提出，允许地方采取适当方式有效体现药事服务价值，却没有明确药事服务的收费范围和水平。收取药事服务费是对医院取消药品加成后损失的重要补偿，也是药师价值的重要体现[3]。因此，对药事服务成本进行科学的测算是亟待解决的问题。本研究对四川省三甲医院药事服务进行成本测算与分析，为取消药品加成后合理制定药事服务收费水平提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

资料来源于四川省药事服务开展情况较好、财务制度规范且运营良好的10家省管公立医院，其中综合医院4家、专科医院4家、中医医院2家。自制问卷收集2017年各医院各个科室职工人数、业务用房面积以及各个科室人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金和其他费用等支出情况，以及各医院2017年年门诊人次数、处方数、住院床日数等。财务报表相关数据主要包括2017年门诊、住院药品收入等数据。

1.2 研究方法

1.2.1 药事服务总成本。药事服务总成本包括药剂科直接成本和药剂科间接成本。药剂科的直接成本包括人员经费、卫生材料费、固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金和其他费用等；药剂科的间接成本采用人员比例方式分摊医供应室、血库、氧气室、挂号室等辅助类科室和行政管理类部门成本至药剂科。

1.2.2 单位门诊药事服务成本测算方法。门诊药事服务成本是将门诊药事服务成本分摊到每张门诊处方或每门诊人次中。由于医院现行的财务制度未将门诊和住院的药事服务成本分开，因此采用门诊药品收入比重近似代表门诊药事服务成本的权重来推算门诊药事服务成本。

1.3 统计学方法

采用EXCEl 2003软件进行数据录入，将收集到的调查表、医院相关报表等信息建立数据库。应用SPSS21.0软件进行单位药事服务成本、服务量等描述性统计分析。

2 结果

2.1 药事成本情况

结果显示，2017年被调查的四川省省管三甲医院中，不同性质的医院药事服务总成本差异较大。其中综合医院的平均药事服务成本最高，为4736.28万元，其次是专科医院，为1889.11万元，最低的是中医医院，为1233.57万元。

2.2 服务量情况

根据调查医院2017年数据，按照医院的不同性质，统计了各类型医院的门诊人次数、门诊处方数、开放总床日数的均值。结果显示，门诊人次数、门诊处方数和开放总床日数均是综合医院最多，中医医院次之，专科医院最少。见表1。

表1 调查医院平均服务量

2.3 门诊药事服务成本测算结果

2.3.1 按门诊人次测算。不同性质的医院门诊药事服务成本差异不大，为8.45-12.89元，其中专科医院最高，中医医院最低。相同性质的医院门诊药事服务成本有差异，其中专科医院之间的差距较大，为2.41-20.29元。见表2。

表2 调查医院每人次门诊药事服务成本测算结果(元/人次)

2.3.2 按门诊处方测算。不同性质的医院门诊药事服务费收费水平有差异。专科医院的成本高于综合医院，中医医院的药事服务成本最低。相同性质的医院门诊药事服务成本之间有差异。专科医院的成本为12.00-28.71元，综合医院的成本为5.14-21.18元，中医医院之间的差距较小，为8.84-12.55元。门诊药事服务费按门诊处方数计费高于按门诊人次计费。

2.4 住院药事服务成本测算结果

不同性质的医院住院药事服务成本有差异，其中专科医院的成本最高，每床日是29.67元，高于综合医院的19.08元，高于中医医院的10.92元。相同性质的医院住院药事服务成本有差异，其中专科医院之间的差异较大，中医医院之间的差异较小。见表3。

表3 调查医院每床日住院药事服务成本测算结果(元/床日)

3 讨论

3.1 四川省三甲医院门诊、住院药事服务费成本测算结果具有合理性

目前，不同学者对不同地区药事服务费测算有不同的结果。本文测算结果显示，门诊药事服务成本的均值为10.62元(按照门诊人次收费)和15.30元(按照门诊处方收费)，与杨春艳等提出的三甲医院每门诊人次13.52元的结论相差不大[4]。住院每床日药事服务成本为 10.51-40.37元,与张崖冰等提出的住院药事服务费10.34-36.75 元的收费标准很接近[5]。广冬梅等在研究中提到成都、南充、凉山3个地区住院每床日药事服务成本分别为 13.98元、28.65元和15.45元，均在此范围内[6]。本文研究结果与国内多位学者提出的药事服务费收取标准基本一致，可见本文测算的门诊、住院药事服务的成本具有一定的合理性。根据测算结果，建议四川省三甲医院的门诊药事服务费收费标准在10-15元之间；专科医院、综合医院、中医医院住院药事服务费的标准分别为30元、20元、10元每床日。

3.2 不同性质的医院药事服务费成本不一样

研究结果显示，同一级别、不同性质的医院，药事服务费水平不同。门诊药事服务费无论是按门诊人次还是按门诊处方数进行收费，均是专科医院最高，综合医院次之，中医医院最低；住院药事服务费按住院床日进行收费，测算结果的高低顺序与门诊药事服务费的收费水平一致。这主要是因为测算结果会受到药事服务总成本和年门诊人次、年门诊处方数、年住院床日的影响，与药事服务总成本成正比，与年门诊人次、年处方数、年住院床日成反比。虽然综合医院药事服务总成本最高，但服务量也是最大的，单位药事服务成本反而低于专科医院。研究结果与张建琴等、吴可等结论保持一致[1，7]。因此，在设定药事服务费收费水平时，各地区应该根据实际情况和医院的不同性质来具体制定，做到综合医院、专科医院、中医医院区别定价。

3.3 专科医院之间药事服务费测算结果差异较大

不同的专科医院在疾病诊治类型、接收患者的病情、收支结构等方面都有区别。根据研究结果可知，不同类型专科医院的测算结果差异较大。费用较低的是口腔、妇女儿童专科医院，这部分专科医院主要是“服务依赖型”医院，高度依赖技术性服务提供，药事服务成本不高；费用较高的是肿瘤医院，该类医院属于“药品依赖型”医院，高度依赖药品达到治疗效果[8]，其药事成本很高。取消药品加成政策对服务型医院的影响并不大，制定标准时可以低于专科医院的平均水平。针对药品依赖型医院，财政可以适当提高此类医院的补偿比例。

3.4 药事服务成本测算方法有待进一步完善

成本测算方法主要有两种，即标准成本法和实际成本法。标准成本法是根据对服务项目实际情况的调查，制定一系列的标准，比如药师为每位患者提供基本药事服务项目所需要的标准时间、全套标准服务内容[4]。这种方法由于没有实际成本法中可能存在的浪费而更具科学性，但是服务项目标准的制定是个难题[9]。本研究所使用的实际成本测算法依据的是实际发生的成本，具有较强的科学性和可操作性。但也存在一定缺陷，一是如果进行大范围调查时，医院财务相关数据不易获得；二是该方法测算结果只考虑了服务量和总成本，未考虑影响服务质量的药师基本情况、影响服务成本的处方复杂程度等。成本测算方法是确定药事服务价格最重要的依据，探究合理的成本测算方法是今后相关研究需要重点关注的问题。