李伯阳 李程跃 于 芳 冯占春 张 亮 郝 模

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 复旦大学健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海，200032;3 复旦大学卫生发展战略研究中心，上海，200032；4 潍坊医学院公共卫生与管理学院，潍坊，261053

妇女保健体系中中长期目标计划和评价机制的健全程度直接影响到妇女保健体系和公共卫生体系的完善[1-2]。测量体系中计划与评价健全程度对于评价国家或地区公共卫生体系至关重要[3]。目前国内外对妇女保健体系中计划与评价体系健全程度的量化评价研究并不多见。本研究通过对北京和上海2000年以来的妇女保健体系进行分析，探索对体系中计划与评价机制健全程度的量化方法，为公共卫生体系建设提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

在前期对妇女保健体系计划与评价机制制定中长期目标的公共卫生问题范围、中长期发展目标涉及各方的程度、评价指标体系中敏感指标的覆盖程度、可落实程度等指标进行量化的基础上，结合专家论证，对上述指标进行赋权(依次为24.5%，26.7%，24.6%，24.2%)，经综合加权得到总体指标，获得妇女保健体系中计划与评价机制的健全程度的量化方法。

资料来自于国家和北京市、上海市两地政策部门发布的与妇女保健相关的文件，主要包括规范、实施方案、规划、指南、计划等。收集到上述相关部门公开发布的妇女保健政策文件，北京市232篇，上海市417篇。

北京市和上海市2000-2017年户籍人口孕产妇死亡率数据来源于北京市卫生计生事业发展统计公报和上海市卫生计生数据。

1.2 研究方法

在前期借鉴边界分析和结合多重论证，确保具有代表性和分析可信性的基础上，穷尽了目前政府应关注的11个领域48个类型222个公共卫生问题[4]，确定了妇女保健领域育龄期保健、孕产期保健及更年期保健3个主要问题类型。

针对特定妇保领域的问题，在前期研究得出制定中长期目标的问题范围、中长期发展目标涉及各方的程度、评价指标体系中敏感指标的覆盖程度、中长期目标及其评价体系的可落实程度基础上，结合各指标的权重，综合评估计划与评价机制的健全程度。根据问题-类型-领域的关系，将各问题的健全程度平均加权得到了育龄期、孕产期等类型的健全程度，结合不同类型的权重，加权计算得到妇保领域的健全程度。

1.3 统计学方法

对京沪两地2000-2017年妇女保健相关目标设置中敏感指标覆盖程度的变化趋势进行相关分析和单因素回归分析，探索其与健康结果之间的关系。所有资料使用EXCEL2010进行摘录、整理、建立数据库并描述其变化趋势，应用SPSS16.0软件对相关性问题进行分析。

2 结果

2.1 京沪两地妇女保健体系中计划与评价机制健全程度存在差异

北京市妇女保健体系中计划与评价机制健全程度17年来呈逐步上升趋势，上海市从2002年开始保持在较高的水平。北京市妇女保健体系计划与评价体系经历了从不健全到逐步健全的过程，上海市妇女保健体系的建设完善程度较高、重视程度高。北京市4个相关分指标也都经历了起步较低且逐步上升的变化趋势，而上海市4个分指标的起步相对北京市较高且快速上升到较高程度后维持不变的趋势(表1)。

北京市妇女保健体系中计划与评价机制的健全程度与上海市存在差距(61.25%与68.5%)。北京市在妇女保健体系中长期目标的公共卫生问题范围、中长期发展目标涉及各方的程度、敏感评价指标的覆盖程度、中长期目标及其评价体系可落实程度等方面均落后于上海市。

但截止2017年，京沪两地妇女保健体系中的计划与评价机制健全程度仍与适宜水平(100%)有较大差距。2000-2017年两地孕产妇死亡率呈总体下降趋势。

2.2 计划与评价机制健全程度与结果的相关性及回归分析

对京沪两地妇女保健体系中计划与评价机制健全程度与孕产妇死亡率进行相关分析，两地均呈负相关。其中上海市的相关性明显强于北京市的相关性(r=-0.757，P<0.01)。

回归分析显示，北京市妇女保健体系中目标与评价机制健全程度的变化趋势对孕产妇死亡率的变化影响可解释程度为37.2%,而上海市为25.4%(德宾-沃森检验证明两序列数值不存在一阶自相关)。见表2。结合表1的结果分析，北京市妇女保健体系中计划与评价机制健全程度17年来变化幅度较大，对孕产妇死亡率下降的影响程度也越大，提示妇女保健体系中计划与评价机制的健全程度对降低孕产妇死亡率有较大影响。

3 讨论

3.1 探索评价妇女保健体系中的目标与评价机制的健全程度极为重要

在公共卫生服务体系中，目标与评价机制是否健全对落实公共卫生政策有重要意义。“在现代科学管理中，最突出的要素即是对任务目标的设定与评价”[5-7]。

表1 2000-2017年京沪两地妇女保健体系中计划与评价机制健全程度(%)及孕产妇死亡率(1/10万)

表2 京沪妇女保健体系计划与评价机制健全程度与孕产妇死亡率回归分析

宏观的政治、经济和文化外环境作用于妇保体系相关资源投入、组织体系和运行机制，并影响到体系的服务过程，最终影响到健康产出。妇保体系的目标与评价机制跨越了管理运行和服务过程两个核心部分。本研究结果显示，目标与评价机制的健全程度与健康结果的产出有相关性。健康结果受诸多系统因素的影响，宏观系统模型可以进行推断，目标与评价机制在卫生系统中具有重要的作用，其健全程度必然会影响到系统结果。健全目标与评价机制对评价妇女保健体系有极为重要的意义。

3.2 京沪两地妇保体系计划与评价机制有待进一步提高

分析结果表明，京沪两地妇保体系计划与评价机制基本健全。政府对妇保体系计划与评价机制建设的重视程度逐渐加强，如卫生部发布的《孕产期保健工作规范》设置了孕产妇死亡率、产前检查率、产后访视率等23项保健服务指标和15项健康指标[8]，上海市制订的《上海市人人享有优质生殖保健服务目标第一阶段工作规划(2001-2003年)》等规范文件，比北京市更早地明确了婚前医学检查率等育龄期保健的评价指标。京沪妇保体系计划与评价机制在不断地健全，两地分别从38.10%、43.58%上升至61.25%、68.50%。

京沪两地妇保体系计划与评价机制发挥了指导作用。随着计划与评价机制的逐渐健全，两地孕产妇死亡率均呈下降趋势，并呈显著的负相关(r均大于0.5)。计划与评价机制的健全促进了组织架构、资源配置的优化，保证了服务的提供与落实，最终推动了健康结果的改善[9]。

京沪两地妇保体系计划与评价机制的落实状况存在差异，上海市优于北京市。管理运行机制、组织架构等内部要素越健全，对服务提供及落实的影响越大，越能有效地促进健康结果的改善。研究结果显示，北京市妇保体系计划与评价机制健全程度与孕产妇死亡率的相关关系程度不如上海市(-0.509 VS -0.757)，孕产妇死亡率高于上海市，这意味着北京市计划与评价机制健全程度受到组织架构、资源配置等因素的制约而未能发挥有效的作用。

京沪两地妇保体系计划与评价机制仍有较大的提升空间，应重点加强机制的落实。北京市妇保体系中的目标与评价机制显著落后于上海市，应从制度设计上弥补目标与评价机制的漏洞，完善妇女保健体系。上海市的指标虽然强于北京市，但与世界适宜水平仍有较大差距，也应从目标与评价机制的健全程度的分指标入手，明确、高效地解决问题。京沪中长期目标及其评价指标的可落实程度分别为35.64%、42.79%，与适宜标准的差距接近60.0%。因此应明确落实预防与控制妇女健康问题主要部门(机构)的职责分工，完善各部门的考核评价指标。

3.3 妇女保健体系中的计划与评价机制的健全程度具有可量化性

本研究的数据资料来源于国家和京沪两地历年来公开发布的政府文件，通过科学简便的方法对资料信息进行量化分析，研究结果不仅具理论价值，研究方法也科学、实用。本研究所探索的对妇女保健体系中的目标与评价机制健全程度的量化评价方法具有可行性与可推广性。并可应用到儿童保健、传染病防治等公共卫生体系的研究评价。