李伯阳 李程跃 田 壮 郝 模 张 亮 冯占春

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海,200032；3 复旦大学卫生发展战略研究中心，上海，200032； 4 济宁医学院公共卫生学院，济宁，272067

从国际经验来看，孕产妇死亡率下降的原因固然是社会、经济、环境、卫生保健体系等诸多因素交互作用所产生的综合结果[1]，但从健康管理的常识判断，国家各层级所出台的政策、法律、规范等措施中所包含的评价指标是否可落实，将会在很大程度上决定该国家(地区)孕产妇保健相关工作的效果，从而影响该国家(地区)孕产妇保健水平。然而，卫生管理研究领域缺乏对于公共卫生政策中的评价指标落实程度的相关研究。本研究以孕产妇保健为例，通过对比研究京沪两地孕产妇保健评价指标的可落实程度，探讨孕产妇保健政策中评价指标的可落实程度对政策落实的重要意义，探索测量与评价孕产妇保健政策中评价指标可落实程度的定量研究手段。

1 资料来源与方法

1.1 孕产期保健问题和组织部门界定

项目组基于世界卫生组织、美国、中国等规划文件，并结合专家论证，明确了一个国家(地区)开展孕产妇保健工作至少应涵盖16类部门，包括涵盖各个层级的政府、业务主管部门、3类专业机构(专业公共卫生/医疗/基层卫生服务机构)、4类关键相关部门(政策/财力/人事/医保部门)、5类其他相关部门(教育/福利/农业/建设/水利部门)及其他组织(如协会、基金会、高等院校等)。其中承担核心管理保障及服务提供职能的主要部门包括政府、业务主管、3类专业机构、4类关键相关部门等9类部门[2-6]；业务条线部门包括业务主管以及3类专业机构。项目组前期借鉴边界分析思路并结合多重论证，在确保问题代表性和分析可信度基础上，分析目前政府应关注的11个领域48个类型222个公共卫生问题[7]，确定孕产妇保健领域主要包含高危筛查与管理、产前常规保健、产时安全及产后访视相关4个问题。

1.2 资料来源

通过判断孕产妇保健政策中清晰可量化的评价指标对各个部门的覆盖情况，反映评价指标的可落实程度。据此，收集资料中孕产妇保健工作具体问题涉及各个部门的相关评价指标的所有表述，根据表述内容判断该部门相关政策中是否有评价指标，如有则得分为1，反之为0。

资料来源为国家和北京、上海两地公开发布的与妇幼保健相关的文件，主要包括规范、实施方案、规划、指南、计划等。通过系统收集以上相关部门的公开目录和官方搜索平台所发布的孕产妇保健相关问题的政策文件，以及在国家和城市的法律法规专业相关网站中补充检索孕产妇保健相关政策文件，最终得到北京市相关文件资料232篇，上海市相关文件资料417篇。

北京和上海2000-2017年户籍人口孕产妇死亡率数据主要来自北京市卫生计生事业发展统计公报和上海市卫生计生数据。

1.3 研究方法

采用政策文本量化方法。① 根据专家论证结论，判断单个孕产妇保健问题相关政策所涉及的部门是否有可量化的评价指标，通过计算评价指标所覆盖的主要部门(机构)数占所有主要部门(机构)数的比值并加权，得到单个问题评价指标的可落实程度。②对孕产妇保健问题包含的单个问题的可落实程度进行加权平均，得到孕产妇保健问题的可落实程度。此外，业务条线部门、主要相关部门的可考核职责占比也用以上方法计算。

1.4 统计学方法

分析京沪两地2000-2017年妇幼保健相关政策评价指标可落实程度的变化趋势；通过相关性分析和单因素回归分析，探索评价指标的可落实程度与健康结果之间的关系。

所有资料使用EXCEL2010进行摘录、整理、建立数据库并描述其趋势变化，并运用SPSS16.0分析处理相关性问题。

2 结果

2.1 京沪两地孕产妇保健政策中评价指标的可落实程度比较

由表1可见，两地评价指标的可落实程度多年来处于上升趋势。提示两地在此问题上起步均较晚，且起步水平低(2000年：北京16.67% vs 上海22.22%)，但随着对孕产妇保健工作的逐步重视，评价指标的可落实程度也逐年提升。

此外，京沪孕产妇保健政策中评价指标的可落实程度仍远未达到适宜水平(2017年：北京50.00% vs 上海66.67%)。从表1看出，京沪两地总体仍然偏低的原因在于多年来评价指标的可落实程度主要取决于业务条线部门评价指标的覆盖程度，而主要相关部门、其他相关部门对评价指标的可落实程度基本没有贡献。提示这两个城市的孕产妇保健中长期目标的落实工作仅仅得到了政府及卫生行政部门、公共卫生相关专业部门的支持，但并未获得与公共卫生相关的诸多部门的协同配合(关键相关部门、其他相关部门相关评价指标可落实程度截至2017年两市皆为0.00%)，以致京沪两地孕产妇保健相关评价指标总体程度与适宜水平差距较大。

表1 评价指标的可落实程度及其他部门占各自分类部门数的京沪比较

此外，由表1可见，随着京沪两地孕产妇保健政策中评价指标的可落实程度提高，两地孕产妇死亡率呈逐年下降趋势。

2.2 各类部门评价指标占比与孕产妇死亡率相关性及线性回归分析

由表2可见，北京、上海两市孕产妇保健相关评价指标所覆盖的主要部门占总主要部门比值(即评价指标的可落实程度)变化趋势与孕产妇死亡率有负相关性(P<0.05)，其中北京有强负相关性(P<0.01)。北京、上海两市孕产妇保健相关评价指标所覆盖的业务部门占总业务部门比值变化趋势与孕产妇死亡率变化趋势有强负相关性(P<0.01)。

表2 各类部门评价指标占比与孕产妇死亡率相关性分析

注：*P<0.01，**P<0.05；由表1可见，两地除业务部门外其余部门评价指标占比均为零，故本研究在进行相关性和单因素回归过程中未表示历年来占比均为零的分析结果。

由表3单因素回归结果可见，北京市主要部门和业务条线部门评价指标占比变化对孕产妇死亡率变化影响的可解释程度均为43.9%，上海市主要部门和业务条线部门评价指标占比变化对孕产妇死亡率变化影响的可解释程度分别为15.9%和35.3%。提示两地主要部门、业务部门评价指标覆盖程度的上升趋势与孕产妇死亡率下降可能有一定相关性。此外，由表2和表3可见，北京、上海的全部相关部门近17年来相关评价指标的覆盖程度均为0，无法推测其评价指标的占比变化对孕产妇死亡率的影响。

表3 各类部门评价指标占比与孕产妇死亡率回归分析

注：德宾-沃森检验证明不存在一阶自相关。

3 讨论

3.1 探索评价指标的可落实程度对评价孕产妇保健体系有重要意义

现代管理学认为，科学制定的评价指标应当是可测量、可考核的[8-9]。对组织任务设定的评价指标的重要性，西方管理学家也在19世纪末形成了较早的认识。科学管理理论创始人泰勒曾强调在现代科学管理中，最突出的要素是任务观念。有学者认为，泰勒的这种任务观念就是目标管理的前身[10]。随后，无论是科学管理学派的追随者莉莲·吉尔布雷斯、埃摩森，还是管理过程学派的法约尔及其追随者，在其管理学研究论著中都将确定任务的评价指标作为管理的要素之一。虽然以上管理学派并没有将对目标的评价指标的考核作为其管理理论的核心组成部分，但管理学理论研究已经逐渐从单纯对任务进行管理，发展到对组织目标的研究。

从卫生系统宏观模型的角度亦可知，孕产妇保健体系处于政治、经济等外部环境下，整个体系的资源投入、组织和运行机制相互作用影响到服务的过程，最终体现在孕产妇死亡率等指标的健康产出上。而评价指标的设定和落实在此过程中跨越运行机制和服务过程，故可从理论推测，对评价指标的设定和落实会对整个卫生系统产生关键影响。

所以，从管理学基本理论看，评价政策中所包含评价指标的可落实程度，对政策目标的实现、健康结果水平的提高具有重要意义。

3.2 提高评价指标的可落实程度对孕产妇保健工作具有重要推动作用

京沪已认识到评价指标落实对持续改进孕产妇保健工作的重要性。2000年以来，京沪孕产妇保健工作中有评价指标设置的部门逐渐增多，评价标准的可落实程度不断提升。研究结果显示，两地评价标准的落实程度分别从16.67%和22.22%提升到41.67%和66.67%。

评价标准的落实推动持续改进京沪孕产妇保健工作的效果逐渐显现。卫生系统宏观模型中，评价标准的落实处于服务子模，受到过程子模中资源、管理等的影响，又通过与服务开展的相互作用影响健康结果。若管理运行机制和资源配置能够有效提供支撑，同时评价标准能够得到落实，理论上会对同属过程子模的服务开展产生正向影响。实证表明，随着评价标准落实程度的提升，孕产妇死亡率处于不断下降的过程中(两地分别从9.7/10万和9.2/10万降至8.2/10万和1.0/10万，相关系数分别为-0.655和-0.564)。这提示评价标准落实程度的提高对孕产妇保健工作的持续改进有推动效应。

京沪仍需注重对各相关支撑部门切实设立可考核的评价指标体系。尽管上海在评价指标可落实程度方面优于北京，但是两地孕产妇保健工作中仅对业务条线部门的职责设置了可考核的评价指标，而忽视了对主要相关部门评价指标的设置。从大卫生的理念出发，孕产妇保健工作需要各部门目标一致、协调合作、职责可考才能保证孕产妇保健目标的可落实。诸多国内外研究显示，孕产妇保健工作若缺乏财政、医保等支撑部门的配合协同，必然会受到严重制约[11-12]。因此，京沪两地应当加强各部门协作，动员孕产妇保健的各相关部门切实设立可考核的评价指标体系，以此弥合与适宜水平的差距。