李秋阳 方斌

【摘要】 目的：探讨负压吸引固定技术应用在腹腔镜下腹膜前疝修补术（TAPP）中的临床价值。方法：60例行腹腔镜下TAPP治疗的腹股沟疝患者分为补片固定组（n=30例）和负压吸引组（n=30例），比较两组患者手术时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间、术中出血量、住院治疗费用、并发症发生率及1年复发率。结果：两组患者手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。负压吸引组住院治疗费用明显低于补片固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者1年复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。负压吸引组阴囊气肿、暂时性神经感觉异常、血肿、尿潴留及慢性神经性疼痛等术后并发症发生率（10.0%）明显低于补片固定组（26.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下TAPP使用负压吸引固定术可降低术后并发症发生率，减少医疗费用支出，且治疗效果与补片固定无明显差异。

【关键词】 负压吸引固定; 腹腔镜; 腹膜前疝修补术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）18-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of negative pressure suction fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis（TAPP）.Method：60 cases of inguinal hernia treated by laparoscopic TAPP were divided into patch fixation group（n=30） and negative pressure suction group（n=30）.The operation time，first time out of bed after surgery，postoperative hospitalization time，intraoperative bleeding volume，hospitalization cost，complication rate and 1-year recurrence rate of the two groups were compared.Result：There was no significant difference in operation time，intraoperative bleeding volume，first time out of bed after surgery and postoperative hospitalization time between the two groups（P>0.05）.The hospitalization cost of negative pressure suction group was significantly lower than that of patch fixation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in 1-year recurrence rate between the two groups（P>0.05）.The incidence of postoperative complications of postoperative complications such as scrotal emphysema，transient neurosensory abnormalities，hematoma，urinary retention and chronic neuropathic pain（10.0%） were significantly lower than those of the patch fixation group（26.7%），the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic TAPP with negative pressure suction fixation can reduce the incidence of postoperative complications，reduce medical expenses，and there is no significant difference between the treatment effect and patch fixation.

【Key words】 Negative pressure suction fixation; Laparoscopy; Transabdominal preperitoneal prosthesis

First-authors address：The Hospital of Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430065，China

近些年我國腹股沟疝发生率呈逐渐升高的趋势，已受到越来越多医务人员的关注[1]。由于腹股沟疝形成后无法自愈，故外科修补手术是目前临床治疗此疾病的唯一措施[2]。腹腔镜疝修补术具有机体创伤程度轻、术后病情康复速度快、疾病复发率较低等优点，已逐渐应用于腹股沟疝患者治疗方面，根据手术入路方式不同分为腹腔镜下腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）和腹腔镜下全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP），后者操作者需要学习较长时间方可掌握手术步骤，而TAPP手术过程中多需要钉合固定补片，术后患者慢性神经性疼痛发生率明显升高，且加重了患者医疗费用负担[3-4]。笔者所在医院外科将负压吸引固定技术应用在腹腔镜下TAPP治疗中，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析武汉科技大学医院外科综合病区2015年2月-2017年10月住院行腹腔镜下TAPP治疗的60例腹股沟疝患者病历资料，纳入标准：（1）年龄>18岁;（2）术前根据临床症状体征、查体及影像学检查均已确诊为原发性单侧腹股沟疝[3];（3）术后均随访1年。排除标准：（1）伴随有腹腔内严重感染反应者;（2）有全麻禁忌证或全麻期间可能出现生命危险的患者;（3）合并有心肝肾等重要脏器功能障碍、凝血功能障碍、恶性肿瘤疾病及精神系统疾病者。将其分为补片固定组和负压吸引组，其中补片固定组（n=30）：男20例，女10例;年龄45～67岁，平均（56.1±8.7）岁;疝气类型：斜疝26例，直疝4例。负压吸引组（n=30）：男22例，女8例;年龄43～64岁，平均（55.2±8.5）岁;疝气类型：斜疝27例，直疝3例。两组患者性别、年龄及腹股沟疝类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。所有患者术前均签署治疗知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 补片固定组 患者均采取全身麻醉方式予以处理，在脐上部行手术切口，长度约为10 mm，将10 mm Trocar与腹腔镜依从置入，气腹压力确保处于12～15 mm Hg，然后在左、右侧腹直肌外缘分别置入1个5 mm Trocar。逐层游离和分离腹膜瓣和腹膜前间隙，解剖血管、肌肉、精索和相应韧带等组织，腹股沟直疝患者需分离疝囊和腹壁，腹股沟斜疝患者则从精索下剥离疝囊。放置补片将耻骨肌孔完全予以覆盖，在腹膜前间隙内展平，补片边缘部位需超出疝环3 cm，最后将补片钉合固定至相应韧带、肌束、肌腱等组织，腹腔镜下缝合处理切开的腹膜。

1.2.2 负压吸引组 患者均采取全身麻醉方式予以处理，与补片固定组采用相同步骤建立气腹，逐层游离和分离腹膜瓣和腹膜前间隙，解剖血管、肌肉、精索和相应韧带等组织，在内环口外上方将多侧孔硅胶管置入，腹膜前间隙留置3 cm长度的硅胶管，置入补片，平铺引流管后方，完全覆盖肌耻骨孔，外界靠近髂前上棘平面，内界靠近耻骨联合，上界直至疝环上界2 cm，下界直至股环最下点约2 cm，使得补片完全嵌入腹膜与腹壁间。不需要钉合固定补片，采用钛夹夹闭处理腹膜，注意不要留存明显的腹膜裂隙，在负压吸引作用下可发现腹膜紧贴补片。外部硅胶管连接负压引流瓶，手术结束后1～2 d将引流管拔除。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间、术中出血量、住院治疗费用等相关指标。比较两组阴囊气肿、暂时性神经感觉异常、血肿、尿潴留、慢性神经性疼痛等术后并发症发生率。两组患者术后均随访1年，比较1年复发率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间及术后住院时间等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），负压吸引组住院治疗费用明显低于补片固定组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率及1年复发率比较

两组患者1年复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），负压吸引组阴囊气肿、暂时性神经感觉异常、血肿、尿潴留及慢性神经性疼痛等术后并发症发生率（10.0%）明显低于补片固定组（26.7%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

腹腔镜下TAPP和腹腔镜下TEP均为无张力腹股沟疝腹膜前修补术，TEP对操作者的技术经验要求较高，容易漏诊隐匿性腹股沟疝，对腹腔内伴随疾病难以实施一期手术[5-6]。TAPP手术操作的空间较大，容易掌握手术步骤及技巧，也容易鉴别诊断出腹股沟疝的类型，已成为腹腔镜下腹股沟疝修补手术的入门术式[7]。但在既往TAPP手术治疗期间常需选择钉枪和钛钉固定补片，对腹腔内血管或者神经均可造成意外损伤和出血，此外还可导致术后神经性疼痛，医疗费用也相对较高，最终阻碍了TAPP的广泛开展和应用[8]。有研究认为，腹股沟疝采用负压吸引固定技术的手术效果与传统使用补片固定技术相当，均可获得理想效果[9]。

TAPP术后可出现补片移位、血肿等并发症，尤其多见于腹股沟直疝及较大斜疝患者，分析原因主要是手术过程中需要广泛分离腹膜前间隙，CO2大量潴留及创面渗血诱导阴囊气肿、血肿等发生，从而明显增加补片发生移位的风险性[10]。国外研究人员认为，创面负压吸引引流通过机械应力作用可有效促进创面收缩及肉芽组织生长，显著性改善血液循环状态，同时还可明显减少细菌菌落数量[11-12]。本研究中负压吸引组不需要固定补片，仅留置负压吸引引流装置，结果显示：两组患者1年复发率、手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间及术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），负压吸引组术后并发症发生率、住院治疗费用均明显低于补片固定组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜下TAPP使用负压吸引固定术可降低术后并发症发生率，减少医疗费用支出，且治疗效果与补片固定无明显差异，分析原因在于本研究中留置的负压引流装置具有较多特点：（1）低皱缩率：在腹膜前间隙可产生持续性高负压力状态，从而起到内固定组织的作用，使得腹膜組织与补片紧密贴合，从而明显降低补片移位疝的复发率;（2）引流作用彻底：处于深部组织内的渗液可顺利通过补片网眼引流出，从而明显减少感染发生率，此外由于负压引流装置密闭良好，可有效避免频繁换瓶而出现的感染现象[13];（3）舒适度良好：由于补片不需要强行拉拢、张力缝合固定补片，从而明显减少腹股沟区域血管、神经受到意外损伤的几率[14]。此外在留置负压引流装置期间还需注意以下几点：（1）负压引流管需平铺于补片和腹股沟韧带交界的边缘部位，引流管的尖端部位需指向内侧耻骨联合，注意引流管应尽量伸展开来避免出现打折，沿着腹股沟韧带直至外侧呈弧形放置，最后从脐和耻连线下1/3处的腹腔镜操作孔引出体外。（2）负压引流管的侧孔需在补片和腹膜间隙间予以放置，注意切勿将侧孔暴露在腹壁外空间，避免出现漏气现象。（3）负压引流管需根据双侧腹股沟疝患者的具体病情情况予以放置，如内环口较小且双侧腹股沟疝独立存在时，应留置两根负压引流管，如内环口较大且中线部位相连通时，只需留置一根负压引流管，但引流管的侧孔需要较多，尖端部位要达到对侧补片的尖角，然后沿着补片组织下缘、同侧补片尖角引出体外。（4）手术结束后需确保负压球持续处于负压状态，这样才能顺利引流出积液和积气，可鼓励患者手术结束后早期下地适当运动，不但可使得补片和体壁磨合更为紧密，还可通过体位变化进而充分引流出积气和积液。（5）严格掌握拔除负压引流管的指征，待患者可充分运动后，引流液颜色清澈，且每日引流液量小于20 ml，可考虑将负压引流管拔除，拔管期间操作者的动作应尽量轻柔，避免负压引流管的侧孔刮擦补片组织的边缘，从而引起补片移位现象。

此外，在整个手术临床应用中还需注意：（1）锐性分离和撕剥法联合应用，避免残留通道以及腹膜前脂肪，从而导致疾病复发。（2）可采取某些手术操作技巧避免补片出现卷曲移位现象，如将毛糙的补片边缘予以必要修剪，利用腹膜组织固定平铺网片;采用钛夹迅速夹闭从而增加腹膜前的密闭度;将腹腔内容物顺势进行挤压，进而压缩腹膜前残留的空间。（3）建议选择

10 cm×15 cm面积大小的补片覆盖肌耻骨孔。（4）术后患者尽量采取半卧体位，有助于腹膜、补片与肌层之间的紧密贴合，从而明显降低血肿、气肿等并发症的发生率。

参考文献

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（收稿日期：2019-02-01） （本文编辑：桑茹南）