张建荣　吴玉娥　郭长琼　黄艳芳　黄庆萍

【摘要】 目的：探讨二元应对在老年脑卒中患者创伤后成长中的应用效果。方法：便利抽样法选取笔者所在医院神经内科2017年1月-2018年10月收治的老年脑卒中患者62例，采用随机数字表分为观察组及对照组，各31例。对照组在患者住院期间给予常规心理护理干预;观察组将患者及其配偶一并纳入心理干预对象，采用二元应对方式进行干预。在两组患者出院后1、3个月时应用创伤后成长评定量表（PTGI）对干预效果进行评价。结果：出院1个月时两组患者人际关系、对生活的欣赏两个维度得分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组新的可能性、个人力量、精神变化三个维度得分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;出院3个月时观察组PTGI各维度得分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：二元应对干预方式能够有效促进老年脑卒中患者创伤后成长，此干预方式值得推广应用。

【关键词】 二元应对; 老年; 脑卒中; 创伤后成长

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.072 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）18-0-03

脑卒中因发病急、不易控制、对生命具有潜在威胁等特征被视为创伤性事件[1]，目前在中国包括脑卒中在内的脑血管疾病已经成为老龄患者致死的首要病因[2]。创伤性事件在一定程度可长期困扰患者，使其产生焦虑、抑郁、反复出现创伤性体验等创伤后应激障碍（PTSD），而影响患者及其家庭的生活质量。二元应对（dyadic coping）是指配偶双方在面对压力事件时的共同决策，目前多项研究已经表明，积极的二元应对能够有效促进患者身心健康，提高其生活质量[3-4]。本研究预见性地将老年脑卒中患者及其配偶一并纳入创伤后应激障碍的干预对象，通过二元应对方式加速老年脑卒中患者创伤后成长，以期改善其最终的护理结局，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利抽样法选取笔者所在医院神经内科2017年1月-2018年10月收治的老年脑卒中患者62例。纳入标准：（1）患者年龄60～85岁;配偶年龄≤75岁;（2）符合中华医学会神经病学分会脑血管小组撰写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准[5]，且经CT或MR证实;（3）患者为脑卒中首次发病，且有一侧肢体偏瘫;（4）患者配偶意识清楚，能够参与基本的医疗决策及家庭照护。排除标准：（1）患者或家属任何一方不愿意配合;（2）患者存在意识障碍、认知障碍、精神疾病;（3）患者双侧肢体均出现偏瘫。采用随机数字表分为观察组及对照组，各31例。观察组男21例，女10例;年龄60～82岁，平均（70.00±12.53）岁;小学及以下文化8例，初高中文化12例，大专及以上文化11例;偏瘫侧肢体肌力0～1级8例，2～3级18例，4级及以上5例;左侧肢体偏瘫17例，右侧肢体偏瘫14例。对照组男18例，女13例;年龄62～79岁，平均（68.00±9.43）岁;小学及以下文化6例，初高中文化16例，大专及以上文化9例;偏瘫侧肢体肌力0～1级6例，2～3级别22例，4级及以上3例;左侧肢体偏瘫13例，右侧肢体偏瘫18例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 管床责任护士在充分了解患者的个人情况、家庭情况基础上，在脑卒中患者发病不同时期有针对性地给予基础护理、心理护理、肢体功能康复训练、健康教育等指导。在整个干预过程中管床护士根据患者家属的意愿，决定是否将其一并纳入宣教指导对象。在脑卒中发病急性期，向患者及家属做详细的病情解释，告知手术方式及术后预期效果;告知患者卧床休息的重要;协助患者进行床上洗漱、如厕等满足患者促进患者清洁、舒适;脑卒中康复期指导患者如何进行功能锻炼、告知脑卒中复发的危险因素识别、指导日常照顾者照顾技巧，如如何更换尿片、安全喂食技术等;发放科室自行编制的《脑卒中健康知多少》宣教资料;在出院7 d時管床护士提供1次电话随访服务。

1.2.2 观察组 （1）让患者配偶充分参与医疗、照护决策。观察组患者配偶为其日常主要照顾者（每日为患者提供照护≥3 h）。

管床护士在患者入院初即将患者及其配偶一并纳入干预对象，让患者配偶充分参与到患者的医疗、照护决策中。患者的每一项医疗决策均需要向患者配偶进行解释，并采纳患者及配偶共同商讨后的医疗决策。（2）指导患者配偶掌握照护技能。管床护士采用讲解、示范、指导、督导的方式教会患者配偶照顾技能，如患者急性卧床期更换尿片：管床护士讲解更换尿片的要领、协助患者翻身过程中的节力原则、如何预防尿疹等知识;管床护士现场示范更换尿片方法及技巧;指导患者配偶动手更换尿片;在患者住院期间督导患者配偶熟练、正确掌握更换尿片的方法。（3）教会患者配偶识别患者日常生活中的不良情绪及应对技巧。教会患者配偶识别患者不良情绪、缓解不良情绪的技巧、与患者共同面对的二元应对技巧。识别患者日常生活中的不良情绪表现如“患者不愿意与他人一起进餐”“患者常常望着窗户发呆”“有亲戚或朋友来访时，患者常常回避”“患者生病后不太爱讲话，常常发脾气”等;应对技巧如：指导患者配偶与其进行深入的交流、沟通以缓解患者不良情绪，如一起回忆两人曾经的美好、再去一次最初认识的地方、宣读曾经“风雨同舟”的誓言、梳理时间记忆照片等方式唤起患者认识到自身存在对于家庭的意义。（4）定期举办夫妻双方可以共同参与的游戏比赛，培养二元应对技能。在患者出院时让患者及配偶从跳棋、扑克牌、分豆（黄豆、黑豆）、你演我猜等10项游戏中选择一项报名，并与其相约在出院30～40 d时回院复查并与患友夫妻一起进行游戏比赛，比赛前三名给予颁发小纪念品一份。鼓励患者及配偶研究、切磋比赛技巧，再次参与游戏比赛活动，通过趣味性游戏培养患者及配偶的二元应对技能。

1.3 观察指标及评价标准

创伤后成长评定量表（post traumatic growth inventory，PTGI），由国外学者设计，用于评定遭受突然意外伤害患者的创伤后成长水平。本研究采用PTGI量表在两组患者出院后1、3个月时对其创伤后成长进行评价，PTGI量表共21个条目，包括与他人的关系、新的可能性、精神变化、对生活的欣赏5个维度，每个条目采用Likert6点分级法由0～5分进行计分，得分越高代表创伤性成长越高[6]。PTGI量表的5个维度各自独立，反应个体在遭受创伤后的不同潜在心理过程[7]。该量表Cronbachs a为0.90，各分量表a系数为0.65～0.85[8]。

1.4 统计学处理

采用Epi Data 3.0对调查数据进行双录入处理，应用SPSS 16.0统计学软件包进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院1个月时两组创伤后成长各维度得分比较

出院1个月时两组患者人际关系、对生活的欣赏两个维度得分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组新的可能性、个人力量、精神变化三个维度得分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 出院3个月时两组创伤后成长各维度得分比较

观察组出院3个月时PTGI各维度得分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 二元应对能够有效提高老年脑卒中患者创伤后成长水平

目前国内多项研究已证实家庭关怀度与脑卒中患者创伤后成长水平呈正相关[9]，即家庭成员的关怀利于脑卒中患者创伤后成长。配偶，家庭的主要成员、生活及精神的伴侣，其照护技能、识别及缓解患者不良情绪的技巧、面对困难共同应对的态度，将会直接影响脑卒中患者创伤后水平的高低。二元应对（dyadic coping）是指伴侣双方在面对压力事件的共同决策[10]，国外研究显示，积极的二元应对能够能促进患者的身心健康、提升其生活质量，减轻配偶感知性照护压力[11-13]。因此本次研究改变以往的干预思维，将脑卒中患者及其配偶视为一个整体，将培养、促成双方的二元应对技能视为干预目的，以期提高脑卒中患者创伤后成长水平，最终加速其康复进程、提供其生活质量。由表1可见，出院1个月时两组人际关系、对生活的欣赏两个维度得分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组新的可能性、个人力量、精神变化三个维度得分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），分析其原因可能为：出院1个月时两组患者均处于康复初期，因此居家锻炼、居家生活已能满足其身心需求，没有外出的意愿、较少与外界接触，因此该阶段两组患者暂时均未出现对人际关系的渴望;出院初期患者的主要精力均较多地投入到康复训练中，暂未出现对生活中曾经美好的渴望及憧憬，因此两组患者在出院1个月时人际关系、对生活的欣赏两个维度得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。而在出院3个月时，随着偏瘫肢体逐渐康复，随着时间延长对居家生活的厌倦，患者开始希望走出家门重新回归社会、开始憧憬曾经的美好生活，因此人际关系及对生活的态度两个问题方开始突显。采用二元应对的观察组配偶能够及时识别患者在此过程中的情绪变化、身心需求，并可以通过语言、关怀、满足其不断变化的身心需求以缓解、弱化突显的问题;而对照组患者照顾者（子女、保姆等）由于对其脾气秉性、厌恶喜好等不熟悉，所以在此过程中对患者表现出的情绪变化敏感性不高，不能及时缓解、弱化突显的问题。

3.2 不足及展望

本次研究由于人力物力有限，对于老年脑卒中患者出院后的干预仅持续到其出院后的3个月，而众所周知随着时间的延续，脑卒中患者将在生活、心理、社交、期望等方面出现更多的问题。因此建议学者可在本次研究的基础上延长二元应对对老年脑卒中患者创伤后成长的干预时长，或将该类患者转介社区，借助社区地域及资源的优势延长干预时长。

参考文献

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（收稿日期：2019-01-26） （本文編辑：马竹君）