罗玉　肖文霞　刘梅　薛满松　刘玉淑　李雪冬　程晔　杨思柳

【摘要】 目的：通过对笔者所在医院5年间分娩镇痛状况的分析，了解笔者所在医院分娩镇痛的实施情况，并分析分娩镇痛率与剖宫产率的关系，为临床广泛开展分娩镇痛提供理论依据。方法：回顾性分析北京市东城区第一妇幼保健院2014年1月1日-2018年12月31日行分娩镇痛患者的临床资料。结果：（1）5年间平均分娩镇痛率为15.83%。分娩镇痛率逐年提高，2014年最低为3.04%，2018年最高为33.78%，差异有统计学意义（字2=339.92，P<0.01）;（2）5年间分娩镇痛后转剖宫产率平均为20.68%，2014年最高为37.14%，2018年最低为16.61%，差异有统计学意义（字2=8.55，P<0.01）;（3）5年间平均剖宫产率为42.32%，2014年最高为51.30%，2018年最低为33.29%，差异有统计学意义（字2=63.11，P<0.01）。分娩镇痛率与剖宫产率呈负相关，差异有统计学意义（r=-0.910，P<0.05）。结论：分娩镇痛可降低剖宫产率，目前我国的分娩镇痛率还很低，应大力提倡和促进分娩镇痛的应用。

【关键词】 分娩镇痛率; 剖宫产率; 分娩镇痛后转剖宫产率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.070 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）18-0-03

分娩是自然的生理现象，在分娩过程中伴随宫缩出现的分娩痛使产妇非常痛苦。在医学疼痛指数上，分娩痛仅次于烧伤灼痛，排在第二位，对于分娩疼痛，约44%初产妇感觉疼痛难忍[1]。分娩痛可造成产妇紧张、恐惧等不良情绪，可导致产妇体内儿茶酚胺水平升高、产程延长及胎儿窘迫等，影响母儿结局;分娩痛还是导致产后抑郁的高危因素之一[2]。近年来，随着麻醉技术的提高和发展，分娩镇痛在国内多家医院逐渐开展。分娩镇痛不仅可改善产妇身心健康和分娩结局，也是人文關怀的重要部分。因此，积极倡导和推行分娩镇痛，使每一位产妇都能享受到现代医学的关爱，能享受到人性化关怀，是当代医学发展的趋势，也是社会文明进步的表现。为了解近年来笔者所在医院分娩镇痛的实施情况，本文分析了2014-2018年笔者所在医院的分娩镇痛状况，并分析分娩镇痛率和剖宫产率的相关性，为推行分娩镇痛提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2014年1月1日-2018年12月31日住院分娩的所有孕妇资料，年龄20～45岁，平均（30.5±0.8）岁;孕周31～42周，平均（38.5±1.3）周;5年间分娩总数6 325例，其中实施分娩镇痛1 001例，剖宫产2 677例。

1.2 方法

首先，对产科医生、助产士进行业务培训，让每个产科医生及助产士都充分了解分娩镇痛的实施、注意事项等;其次，加强孕妇学校的宣传力度，增加麻醉师的讲课频率，增加麻醉师与产妇及家属的沟通与互动，并以宣传册、图片等形式进行宣传;自2018年初开始，医院开设麻醉科门诊，建议孕晚期产妇常规就诊麻醉科门诊，麻醉师以一对一的方式给产妇及家属答疑解惑，并且距分娩镇痛的实施尚有一段时间，可以让产妇及家属充分了解分娩镇痛的每个环节，为产时接受分娩镇痛做好铺垫。

1.3 观察指标

采用回顾性分析的方法，将5年来的分娩总数、自娩例数、剖宫产例数、分娩镇痛例数、分娩镇痛后转剖宫产例数录入Excel表格，分析每年的分娩镇痛率、分娩镇痛后转剖宫产率及剖宫产率。

1.4 统计学处理

所有数据录入计算机，用SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，分娩镇痛率与剖宫产率行Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2014-2018年分娩镇痛率情况

5年间分娩总数为6 325例，实施分娩镇痛1 001例，平均分娩镇痛率为15.83%。分娩镇痛率逐年提高，2014年最低为3.04%，2018年最高为33.78%（字2=339.92，P<0.01），见表1。

2.2 2014-2018年分娩镇痛后转剖宫产率情况

5年间共实施分娩镇痛1 001例，分娩镇痛后转剖宫产207例，平均转剖宫产率为20.68%。2014年转剖宫产率最高为37.14%，2018年最低为16.61%，差异有统计学意义（字2=8.55，P<0.01），见表2。

2.3 分娩镇痛率与剖宫产率相关性分析

5年间平均剖宫产率为42.32%，2014年剖宫产率最高为51.30%，2018年剖宫产率最低为33.29%，差异有统计学意义（字2=63.11，P<0.01）。分娩镇痛率与剖宫产率呈负相关，差异有统计学意义（r=-0.910，P<0.05）。

3 讨论

3.1 分娩镇痛率分析

分娩痛是伴随子宫收缩的疼痛，其和人类的出现一样古老，并不是简单的疼痛，而是包含感觉、情感及感知的复杂现象。尽管分娩痛对于健康孕妇来说不是威胁生命的，但其可以引起神经系统刺激，导致孕妇高血压和氧气消耗增加，影响母体胎盘血液供应[3]。此外，分娩痛可引起孕妇紧张、恐惧及焦虑等精神危害。因此，减少或降低分娩痛，减少分娩痛对母儿造成的身心伤害，使产妇快乐分娩，保障母婴健康，是产妇、家属及助产机构共同关注的内容，是现代围产医学发展的需求，也是促进社会发展、提高人口素质的有效措施。近年来，随着产科和麻醉科的发展和合作，分娩镇痛的技术水平得到了很大提高，分娩镇痛的实施也在全球范围内得到了大力推广。目前，在西方发达国家，分娩镇痛率已高达85%，我国目前尚没有基于全国范围的分娩镇痛率报道。中华医学会麻醉学分会曾在全国开展了分娩镇痛的相关调查，发现我国不同的地区分娩镇痛率不同，并且差距很大，华北地区最高为30.77%，西北地区最低为1.02%[4]。可见，我国的分娩镇痛率总体普及率偏低，尚有很大的提高空间。本研究发现，5年间笔者所在医院分娩总数6 325例，其中实施分娩镇痛1 001例，平均分娩镇痛率为15.83%，明显低于国外发达国家水平，也明显低于我国华北部分地区水平。分析原因可能为：（1）产妇及家属依存性差。虽然笔者所在医院一直大力推行分娩镇痛，孕妇学校也多次安排麻醉师讲课，仍有部分产妇及家属担心麻药对胎儿造成伤害，从而拒绝分娩镇痛。（2）费用问题。目前，分娩镇痛几乎为自费，部分产妇因考虑费用而拒绝分娩镇痛。（3）产程过快，失去分娩镇痛机会。目前，椎管内阻滞分娩镇痛是被世界上许多国家普遍接受和广泛应用的镇痛方法[5]。基于该方式的分娩镇痛时机一直是学者们争议的问题。传统观点认为，宫口开至3 cm时，疼痛逐渐剧烈，此时开始分娩镇痛，不会对宫缩产生明显影响。目前笔者所在医院应用的分娩镇痛方式为患者自控硬膜外镇痛（PCEA）模式，是经典的硬膜外阻滞给药模式。2014-2016年，笔者所在医院分娩镇痛时机是宫口开大3 cm开始。但是在临床工作中发现，部分产妇特别是多数经产妇产程进展过快，宫口开大3 cm后，宫口迅速开全，胎儿娩出，没有足够的时间行分娩镇痛。近年来，随着国内外对分娩镇痛研究的不断深入，大量临床证据表明，潜伏期开始分娩镇痛不影响产程进展，不会增加剖宫产率。我国分娩镇痛专家共识（2016版）指出，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，临床不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施[6]。近两年来，笔者所在医院实施潜伏期开始分娩镇痛，即宫口开大1～3 cm开始给予分娩镇痛，使失去分娩镇痛机会的产妇越来越少，从而使更多产妇特别是经产妇可以享受无痛分娩，享受快乐分娩。本研究显示，笔者所在医院分娩镇痛率逐年提高，2014年最低为3.04%，2018年最高为33.78%，差异有统计学意义（P<0.05），这与笔者所在医院大力提倡和推行无痛分娩有关。

3.2 分娩镇痛后转剖宫产率分析

本研究显示，5年间共实施分娩镇痛1001例，分娩镇痛后转剖宫产207例，平均转剖宫产率为20.68%。分娩镇痛后转剖宫产率2014年最高为37.14%，2018年最低为16.61%，差异有统计学意义（P<0.05）。对这些分娩镇痛后转剖宫产患者的临床资料进行分析发现，剖宫产指征均为产科因素，由于实施了分娩镇痛，患者疼痛感减轻，可以得到充分休息，精神也得以放松，因此，没有因疼痛而造成的社会因素剖宫产。5年间，除了2017年转剖宫产率（23.49%）高于前一年外，其他年间转剖宫产率逐渐下降，这可能与多种因素有关。首先，随着分娩镇痛的开展，麻醉师水平逐步提高，在给药剂量及持续时间等方面更有经验;其次，助产士对于分娩镇痛的了解在不断加深，在观察分娩镇痛后患者的宫缩情况、胎心监测方面及第二产程中指导产妇用力等方面更有把握;再者，产科医生对分娩镇痛的知识掌握的越来越多。分娩镇痛既涉及到麻醉科又关系到产科，需要产科与麻醉科的共同协作。随着分娩镇痛的开展，产科大夫对分娩镇痛引起的不良反应如发热等有了更好的理解与处理，避免了不必要的剖宫产。

3.3 分娩镇痛率与剖宫产率的关系

剖宫产率是反映一个国家和地区卫生水平的重要指标，近年来，我国的剖宫产率不断升高，远远超过WHO提出的剖宫产率（15%）[7-8]。2012年，北京市妇产医院对中国14个省、市、自治区39家二级和三级医院的孕妇进行了调查，结果显示，平均剖宫产率为54.5%，剖宫产率最高达81.6%。本文结果显示，5年来笔者所在医院平均剖宫产率为42.32%，这与30年来北京地区的平均剖宫产率（42.6%）相近，但仍高于WHO提出的标准，因此降低剖宫产率仍是当前面临的艰巨任务。

目前，对于分娩镇痛与剖宫产率的关系报道不一。有研究認为，分娩镇痛对剖宫产率没有影响[9];另有研究认为，分娩镇痛可引起产程延长从而增加剖宫产率[10];还有研究认为，分娩镇痛可减少产妇疼痛，可减少由于恐惧和疼痛导致的社会因素剖宫产，因此分娩镇痛是降低剖宫产率的有效手段[11]。本文结果显示，随着分娩镇痛率的逐渐升高，剖宫产率逐渐降低，二者呈负相关，差异有统计学意义（P<0.05），这说明分娩镇痛可明显降低剖宫产率。因此，大力开展分娩镇痛是减少剖宫产的有效措施之一。

总之，分娩镇痛是医学人文关怀的重要内容之一，也是人类生育文明和优生医学发展的需求。分娩镇痛的目的是给产妇提供情感上的满足，使产妇能够在经历尽可能少的焦虑、痛苦和疲惫及对母胎危害最低程度的情况下顺利分娩健康婴儿[12]。美国麻醉医师协会及美国妇产科医师协会提出，产妇需求就是分娩镇痛的充分而且正当的理由[13]。目前在多数发达国家，分娩镇痛已被广泛应用，而在许多发展中国家，分娩镇痛率普遍偏低。近年来，随着经济、科技的快速发展，我国的医学领域也取得了巨大进步，但是我国的分娩镇痛率还很低，还有很多产妇未能享受到分娩镇痛而痛苦分娩。因此，我国应该大力提倡和推行分娩镇痛，让所有产妇远离疼痛，把幸福还给所有产妇，争取做到人人享有“无痛分娩”，人人享有“生殖健康”。

参考文献

[1]白云波，徐铭军.分娩镇痛热点争议[J/OL].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2016，12（6）：739-741.

[2] Riazanova O V，Alexandrovich Y S，Ioscovich A M.The relationship between labor pain management，cortisol level and risk of postpartum depression development：a prospective nonrandomized observational monocentric trial[J].Anaesthesia and Intensive Care，2018，25（2）：123-130.

[3] Geltore T E，Taye A，Kelbore A G.Utilization of obstetric analgesia in labor pain management and associated factors among obstetric caregivers in public health facilities of Kembata Tembaro Zone，Southern Ethiopia[J].Journal of Pain Research，2018，11：3089-3097.

[4]徐铭军，姚尚龙.中国分娩镇痛的现状与对策[J].国际麻醉学与复苏杂志，2018，39（4）：289-337.

[5] Puthenveettil N，Mohan A，Rajan S，et al.Labor epidural analgsia：comparison of two different intermittent bolus regimes[J].Anesth Essays Res，2018，12（4）：832-836.

[6]沈晓凤，姚尚龙.分娩镇痛专家共识：2016版[J].临床麻醉学杂志，2016，32（8）：816-818.

[7]侯磊，李光辉，邹丽颖，等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究[J].中华妇产科杂志，2014，49（10）：728-735.

[8]钱睿亚，陈政弘，张为远，等.北京地区剖宫产率变化及指征分析[J].医学研究杂志，2016，45（12）：112-116.

[9] Antonakou A，Papoutsis D.The effect of epidural analgesia on the delivery outcome of induced labour：a retrospective case series[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2016，20：5740534.

[10] Chen S Y，Lin P L，Yang Y H，et al.The effects of different epidural analgesia formulas on labor and mode of delivery in nulliparous women[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2014，53（1）：8-11.

[11]徐铭军.分娩镇痛是降低剖宫产率的有限手段[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（3）：196-197.

[12] Hodnett E D，Gates S，Hofmeyr G J，et al.Continuous support for women during childbirth[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2017，7：CD003766.

[13] Nabukenya M T，Kintu A，Wabule A，et al.Knowledge，attitude and use of labour analgesia among women at a low-income country antenatal clinic[J].BMC Anesthesiol，2015，15：98.

（收稿日期：2019-01-28） （本文编辑：李盈）