钟晓晴 张翊 孙文玥

【摘要】 目的：通过探讨分析N端B型脑钠肽原（NT-proBNP）对脓毒症患儿合并心肌功能紊乱的早期预测价值，及时给予干预措施从而有效改善预后。方法：将收治的脓毒症患儿分为合并心肌功能紊乱组（20例）和非心肌功能紊乱组（10例），另设立健康对照组（30例），入选病例当天患儿进行测定血NT-proBNP值及炎症因子（IL-6、IL-10、TNF-α）、CK-MB和心电图检查，经治疗3 d后，再次测定上述前二项指標，并进行统计学分析。结果：经治疗后，心肌功能紊乱组和非心肌功能紊乱组血清NT-proBNP、IL-6、IL-10、TNF-α均有下降，合并心肌功能紊乱组NT-proBNP下降更明显。NT-proBNP早期预测脓毒症合并心肌功能紊乱的ROC曲线下面积（AUC）为0.972（95%CI=0.915，1.000，P<0.05），其预测脓毒症合并心肌功能紊乱的灵敏度为94.1%，特异度为71.8%，阳性预测值为63.2%，阴性预测值为94.2%，准确度为77.6%。且脓毒症并心肌功能紊乱组CK-MB为（50.77±10.82）IU/L，与NT-proBNP成正相关。结论：NT-proBNP在脓毒症患者血浆中水平升高，且在心肌功能紊乱组与非心肌功能紊乱组中有差异，NT-proBNP较炎性因子对于脓毒症的病情进展更具有精准的预测价值，NT-ProBNP对脓毒症合并心肌心肌功能紊乱具有早期预测危险因素价值。

【关键词】 脓毒症; 心肌功能紊乱; NT-proBNP; 预后; 炎症因子

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.026 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）18-00-03

由于脓毒症常常在早期即出现心肌损害，且病死率明显高于未出现心功能障碍的患者，因此，早期识别脓毒症诱发的心功能障碍，并采取积极的治疗措施，对降低脓毒症患者的病死率具有重要意义，由于血NT-proBNP不仅能反映心肌损害的严重程度，还作为脓毒症病死率有意义的预测指标，因此通过探讨血NT-proBNP的截断点反映出脓毒症患儿合并心肌功能紊乱的早期预测指标，观察其是否可作为预后评估和危险分层的客观指标，并通过加强监护和治疗干预，达到缩短病程、减少并发症发生率和死亡率，并指导基层医院做好充分病情评估和及时转运，达到降低病死率的目的，值得在临床推广使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选出2012年12月-2018年11月脓毒症患儿30例，其中合并心肌功能紊乱组20例，非心肌功能紊乱组10例;另选取同时期健康对照组患儿30例。该研究中的脓毒症患者，均符合《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》的诊断标准。合并心肌功能紊乱组纳入标准须符合以下四个条件：（1）年龄>28 d;（2）最终确诊为脓毒症患者;（3）急性起病;（4）心功能紊乱：CK-MB升高和心电图异常。非心肌功能紊乱组的纳入标准：（1）年龄>28 d;（2）最终确诊为脓毒症患者;（3）急性起病。排除标准：严重肝肾疾病;甲状腺功能亢进;原发性醛固酮增多症;恶性肿瘤及有结缔组织病、免疫缺陷性疾病或入院前使用免疫抑制剂;先天性心血管疾病;严重呼吸系统疾病，如急性肺损伤（acute lung injury，ALI）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）、心肌炎、慢性器官功能衰竭及其他慢性疾病的患儿。

1.2 方法

研究中所有入选病例均于24 h内采静脉血（EDTA抗凝管）：（1）取1 ml置EDTA抗凝管，使用NT-proBNP快速床边心脏标志物检测仪（生产厂家：德国罗氏诊断有限公司），采用胶体金法定量检测血NT-proBNP值，>450 ng/L为异常升高（成年人标准）;（2）取2.5 ml置于EDTA抗凝管，离心后分离血清置于普通管，采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定血清IL-6、IL-10、TNF-α浓度;（3）取3 ml后采用日本OlympusAU2700生化分析仪检测CK-MB，使用酶促免疫抑制法测定和心电图检查。经治疗3 d后，再次测定上述（1）（2）指标，进行三组之间统计分析;在以上所测数据单因素比较，确定上述各指标的截断值和敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，初步探讨血NT-pro-BNP的截断值具有最佳预测价值，作为早期预测指标。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验。计量资料如符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验或完全随机设计单因素方差分析，不服从正态分布的数值以中位数及四位数间距[M（QL，QU）]表示，组间比较采用秩和检验。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）比较NT-proBNP、IL-6、IL-10和TNF-α，并确定各标志物的截断值和敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院当天三组血浆NT-proBNP、炎症因子比较

合并心肌功能紊乱组的NT-proBNP、三项炎症因子等四项指标明显高于非心肌功能紊乱组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），合并心肌功能紊乱组与健康对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），非心肌功能紊乱组与健康对照组比较差异亦有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 治疗3 d后三组血浆NT-proBNP、炎症因子比较

合并心肌功能紊乱组及非心肌功能紊乱组在经过治疗3 d后，其NT-proBNP、IL-6、IL-10、TNF-α指标均有所降低，合并心肌功能紊乱组下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05），合并心肌功能紊乱组及非心肌功能紊乱组仍高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 NT-proBNP、IL-6、IL-10及TNF-α对脓毒症合并心肌功能紊乱的早期预测价值

NT-proBNP、IL-6、IL-10及TNF-α早期预测脓毒症合并心肌功能紊乱ROC曲线见图1。曲线下面积（AUC）NT-proBNP为0.972（95%CI=0.915，1.000，P<0.05）;IL-6为0.825（95%CI=0.801，0.900，P<0.05）;IL-10为0.798（95%CI=0.712，0.889，P<0.05）;TNF-α為0.768（95%CI=0.721，0.803，P<0.05）。血浆NT-proBNP浓度的分界值为570.41 pg/ml，其预测脓毒症合并心肌功能紊乱的灵敏度为94.1%，特异度为71.8%，阳性预测值为63.2%，阴性预测值为94.2%，准确度为77.6%，IL-6、IL-10及TNF-α相关数据见表3。脓毒症并心肌功能紊乱组血浆NT-proBNP与CK-MB浓度间相关性分析：NT-proBNP为（998.45±710.27）pg/ml，CK-MB为（50.77±10.82）IU/L，两者正相关（r=0.94，P<0.01，n=20）。

3 讨论

脓毒症（sepsis）是各种微生物及免疫原性物质引起的机体免疫应答性反应，表现为全身炎症反应和宿主自身免疫性损伤所致的微循环障碍和组织细胞损伤，进一步发展可引起严重脓毒症（severe sepsis）、脓毒性休克（septic shock）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS）[1]。儿童脓毒症是常见的危急重症，其发病率及病死率高，已成为当今社会严重的社会卫生问题[2-3]。

研究表明，脓毒症合并心肌功能紊乱的患者较未合并心肌功能紊乱者病死率高，近来文献[4]研究表明，在脓毒症心肌损伤的众多机制中，炎症因子起到非常重要的作用。文献[5]报道，脓毒症心功能障碍可能与心肌Toll样受体4信号转导通路及该通路下游以TNF-a为代表的炎症因子转录及合成有关。TNF-a可促进细胞产生白细胞介素-1β（IL-1β）和IL-6等炎症因子，在脓毒症炎症因子的瀑布效应下，可在脓毒症早期出现可逆性的心肌功能抑制，随着炎症因子的持续作用，心肌结构破坏逐渐加重，甚至出现不可逆性结构改变，导致脓毒症晚期不可逆性心肌组织损伤和心功能障碍。IL-6与脓毒症严重程度和致死率密切相关，对脓毒症心肌抑制起作用[6]。另外IL-10也是重要的抗炎因子，它主要通过抑制促炎症因子的过度表达，控制由促炎因子引发的过度炎症瀑布反应，减少炎症性损害[7]。

因此IL-6、IL-10及TNF-α等炎症因子在脓毒症中会升高，但对心肌损害无NT-proBNP明显，只表达脓毒症的炎症反应更剧烈，NT-ProBNP的合成及分泌主要来源于心室肌细胞，严重脓毒症心血管功能受累时由于心室容量负荷或压力负荷增加，心室肌受到牵张心室壁张力增加，储存的ProBNP即分泌释放NT-ProBNP与脑钠肽（BNP）[8]。因此，NT-proBNP较炎性因子对于脓毒症合并心肌功能紊乱更具有精准的预测价值。大量炎性因子和内毒素释放也会导致脓毒症患者NT-proBNP升高，而早期有研究初步证实NT-proBNP可反应严重脓毒症患儿无临床症状的心脏功能不全或心肌细胞受损[9]。故NT-proBNP不仅是心力衰竭诊断的独立预测因素，也是重症肺炎存在脓毒症后合并心功能损害的早期敏感的理想诊断标志物[10-12]。

CK-MB主要存在于心肌细胞胞浆中，一般在心肌损害后2～12 h急剧上升，24 h达峰值，其提示心功能紊乱特异性较高。本研究将NT-proBNP与CK-MB进行比较，发现脓毒症患者两者之间有很好的相关性，说明NT-proBNP可用于评估心肌功能是否紊乱，这与国内的相关实验数据相佐证[13]。

本研究结果表明，血浆NT-proBNP预测脓毒症合并心肌功能紊乱的患儿灵敏度（94.1%）及特异度（71.8%）均较IL-6、IL-10及TNF-α高，血浆NT-proBNP及炎症因子的数值越高，其心肌损害越严重，对于监测其发生的敏感性越好。从笔者研究总结出提示NT-proBNP升高与脓毒症本身产生的炎症因子相关，而合并心肌功能紊乱可进一步升高NT-proBNP。当NT-proBNP高于截断值即570.41 pg/ml提示心肌损害明显[14]，可以提早警示或有助于尽早纠正心功能损害的治疗，采取干预措施以避免更严重的后果，从而打断严重脓毒症向MODS的进展，增加抢救率和治愈率。

综上所述，本研究检测结果显示，临床上根据NT-proBNP截断值对脓毒症患儿的早期或及时对症治疗，减轻心肌损害，有效改善循环，尤其是严重脓毒症合并心肌损害程度的可靠生化检测指标，具有早期预测价值，且测量方法简便、客观、便于重复和动态观察，值得在临床推广使用。但是，由于本研究作为回顾性分析对照，总是存在样本信息偏倚，因此应该纳入更为丰富的样本数据进行系统研究确定具体截断值。

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（收稿日期：2019-01-31） （本文编辑：何玉勤）