刘阳 黄松带 黄春荣

【摘要】 目的：探究经阴道三维子宫输卵管超声造影在输卵管妊娠保守治疗后评价输卵管通畅性的应用效果。方法：将2016年8月-2018年5月在笔者所在医院接受输卵管妊娠保守治疗患者60例作为研究对象，在保守治疗3个月的基础上，对其分别进行宫腹腔镜下输卵管通液术检查、三维子宫输卵管超声造影检查以诊断输卵管畅通性，分析两种检查方法的结果，以宫腹腔镜下输卵管通液术检查结果作为金标准进行比较。结果：宫腹腔镜下输卵管通液术检查、三维子宫输卵管超声造影检查诊断结果具有一致性（K=0.796，P<0.05），且三维子宫输卵管超声造影检查诊断阴性率为92.30%，灵敏度为90.00%，特异性为94.11%，阳性率为90.00%，诊断总符合率为86.81%。结论：采用经阴道三维子宫输卵管超声造影在输卵管妊娠保守治疗后评价输卵管畅通性，可提供准确高效的诊断结果。

【关键词】 经阴道三维子宫输卵管超声造影; 输卵管妊娠保守治疗; 输卵管畅通性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）18-00-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of transvaginal three-dimensional hysterosalpingography in evaluating tubal patency after conservative treatment of tubal pregnancy.Method：60 patients with tubal pregnancy received conservative treatment in our hospital from August 2016 to May 2018 were selected as research objects.On the basis of conservative treatment for 3 months，hydrotubation under hysteroscope and three-dimensional hysterosalpingography were performed to diagnose tubal patency.The results of the two methods were recorded and analyzed.The results of hydrotubation under hysteroscope were compared as gold standard.Result：The hydrotubation under hysteroscope and three-dimensional hysterosalpingography were consistent（K=0.796，P<0.05）.The negative rate，sensitivity，specificity and positive rate of three-dimensional hysterosalpingography were 92.30%，90.00%，94.11%，90.00%respectively，and the total diagnostic coincidence rate was 86.81%.Conclusion：Transvaginal three-dimensional hysterosalpingography can provide accurate and efficient diagnostic results in evaluating tubal patency after conservative treatment of tubal pregnancy.

【Key words】 Transvaginal three-dimensional hysterosalpingography; Conservative treatment of tubal pregnancy; Tubal patency

First-authors address：Huangjiang Hospital of Dongguan，Dongguan 523750，China

輸卵管堵塞是女性常见疾病，可导致女性出现不孕症、异位妊娠等，其中输卵管不畅是造成不孕、异位妊娠的主要原因之一[1]。输卵管妊娠患者往往会选择保守治疗以保留生育功能，但是药物治疗也可增加输卵管堵塞情况，只有通过观察患者输卵管堵塞情况，才可了解患者保守治疗效果，以进一步进行干预，促进预后[2]。因此，保守治疗后诊断输卵管通畅情况具有重要意义。如今，随着医学诊断技术的不断发展，经阴道三维子宫输卵管超声造影是较为新型的诊断输卵管通畅性的一种超声技术，该技术是一种无创、无辐射、诊断准确率高的输卵管通畅性检查方式，常被应用于治疗不孕症患者中，以检查患者的输卵管堵塞性[3]。近年来，三维子宫输卵管超声造影已逐渐应用于诊断输卵管通畅性中，且能够提供有效、科学的临床依据[4]。本研究对经阴道三维子宫输卵管超声造影在输卵管妊娠保守治疗后评价输卵管通畅性中的应用效果进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年8月-2018年5月在笔者所在医院接受输卵管妊娠保守治疗患者60例作为研究对象。纳入标准：（1）经阴道超声检查或血hCG检查后确诊为输卵管妊娠;（2）经影像医学检查显示包块周围及盆腔积液小于10 mm，同时附件区包块直径小于30 mm，且血hCG低于3 000 IU/ml;（3）患者经保守治疗后血hCG逐渐降低，且经阴道超声检查显示孕囊逐渐缩小;（4）治疗后经阴道超声检查示原附件区包块消失。排除标准：（1）有异位妊娠史;（2）伴有其他异位妊娠;（3）接受过保守治疗后出现输卵管破裂，或药物治疗无效等;（4）治疗后血hCG水平无明显变化，阴道超声检查见孕囊未吸收;（5）伴有恶性肿瘤，合并肝肾脏器功能不全或其他器官疾病，如糖尿病、高血压及心脏病;（6）伴有精神性疾病;（7）治疗依从性差。年龄22～30岁，平均（26.74±2.33）岁;孕周3～8周，平均（5.28±0.67）周;治疗前血hCG为1 698～2 937 IU/ml，平均（2 433.74±312.75）IU/ml;左侧输卵管妊娠21例，右侧输卵管妊娠39例。本研究已通过医院伦理委员会的批准，所有患者与家属均同意并签署研究知情协议书。

1.2 方法

1.2.1 宫腹腔镜下输卵管通液术检查方法 术前进行妇科检查，取白带检查滴虫、真菌、清洁度，术前30 min注射阿托品，以预防患者在检查中出现痉挛;引导患者取膀胱截石位，对其进行全身麻醉，常规消毒铺巾。在患者脐部建立1 cm切口，并在其切口中插入气腹针进行气腹建立，保证腹压约为12 mm Hg;其次在腹内插入10 mm Trocar，通过腹腔镜观察患者输卵管及腹腔其他组织情况;然后另做切口，分别建立在患者腹部左右两侧麦氏点，且Trocar为5 mm，插入后充分暴露输卵管，并将宫腔镜放置于患者阴道内，以便于观察患者子宫情况;同时对输卵管开口进行探查，并插入输卵管导管，将亚甲蓝溶液注射于内，即可观察液体在输卵管中的流動情况及伞部的溢出情况，最后将检查结果实时记录;观察完毕后，将宫腔镜和腹腔镜器械拔出体外，逐层缝合切口，并给予相应的抗感染治疗。

1.2.2 经阴道三维子宫输卵管超声造影诊断方法 （1）检查前：对患者采用阿托品进行肌肉注射，指导患者排空膀胱，并取膀胱截石位，根据操作规范进行消毒铺巾。在阴道内窥器的观察下，在宫腔内放置12号Foleys管，缓慢注入生理盐水2 ml，然后将宫颈内口堵塞，并将探查宫颈内口的阴道内窥器撤出。对患者使用超声探头进行常规妇科检查，能够充分了解患者子宫、输卵管等组织的位置及性质，检查周围组织是否出现包块，同时能够检查直肠子宫陷凹是否存在积液，监测器械为约7 MHz的RIC 5-9-D腔内三维容积探头，造影剂为Sono Vue（意大利博莱科）。同时取备用混合振荡的生理盐水5 ml，宫腔造影时抽取2.5 ml混悬液与17.5 ml生理盐水稀释混合使用。（2）检查过程：使用超声探头经阴道行常规妇科超声检查，明确子宫、卵巢及输卵管等其他组织位置、活动度，检查周围组织是否出现包块，同时检查直肠子宫陷凹是否存在积液。首先，将5 ml生理盐水注入Foleys管，便于观察单双侧输卵管通畅性，并检查宫腔是否出现粘连。其次，对其进行三维预扫描，调整探头，将扫描角度增大，且保证双侧卵巢及子宫均出现于容积框中，将成像聚焦调整为后场，并降低机械指数。同时开启4 D-Hy-CoSy模式，并注入稀释后Sono Vue超声造影剂20 ml至导管，输注速度注意均匀缓慢，在注射同时，观察与记录注射压力及时间。最后，采用超声探头观察造影剂在输卵管肌层是否存在逆流情况、输卵管中的流动情况、卵巢周围的弥散情况及伞端溢出情况等，并对四维容积数据进行采集与储存以备重建分析。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 宫腹腔镜下输卵管通液术检查评定标准 （1）亚甲蓝液体无反流现象，走形自然，液体经输卵管伞部流畅溢出则为通畅;（2）推注亚甲蓝液体时有阻力，部分液体出现反流现象，部分区域出现粘连，伞部溢出少量液体则为通而不畅;（3）推注亚甲蓝液体时出现明显阻力，大量液体反流，且走形中断，液体未溢出伞端则为阻塞[5]。以宫腹腔镜下输卵管通液术检查结果作为金标准进行比较。

1.3.2 三维子宫输卵管超声造影的评判标准 （1）输注造影剂时未受阻碍，且输卵管走形自然，直径大小一致，且输卵管伞端完全溢出造影剂，分布于卵巢周围，弥散均匀则为通畅;（2）输注造影剂时受阻较少，且输卵管走形自然，部分区域管径狭窄，可观察出结节状，部分造影剂溢出伞端，分布弥散较差则为通而不畅;（3）若输注造影剂时阻力明显，同时出现大量造影剂反流现象，管径逐渐变大，未见造影剂溢出伞端，同时造影剂在卵巢周围无弥散现象则为阻塞[6]。总符合率=（通畅+通而不畅+阻塞）/总例数×100%;不通畅=通而不畅+阻塞。

1.3.3 灵敏度、特异性、阴性率与阳性率 经阴道三维子宫输卵管超声造影与宫腹腔镜下输卵管通液术在检查通畅、通而不畅、阻塞中结果一致则为真阳或真阴，若出现不一致情况则为假阴或假阳。灵敏度=真阳例数/（真阳例数+假阴性例数），阳性率=真阳例数/（真阳例数+假阳性例数）;特异性=真阴例数/（假阳性例数+真阴例数），阴性率=真阴例数/（假阴性例数+真阴例数）。

1.4 统计学处理

用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。此外，两种方法诊断结果的一致性应用Kappa检验进行分析，Kappa>0.60为具有一致性，≥0.81表明一致性极佳。

2 结果

2.1 两种检查诊断结果对比

宫腹腔镜下输卵管通液术诊断结果显示：60例患者共有91条输卵管，通畅输卵管40条（43.96%），通而不畅输卵管23条（25.27%），阻塞输卵管28条（30.77%）。经阴道三维子宫输卵管超声造影诊断结果显示：60例患者共有91条输卵管，通畅输卵管39条（42.86%），通而不畅输卵管25条（27.47%），阻塞输卵管27条（29.67%）。两种检查诊断通畅、通而不畅及阻塞结果对比，差异有一致性（K=0.796，P<0.05）。

2.2 两种检查诊断结果符合率对比

三维子宫输卵管超声造影检查诊断阴性率为92.30%（48/52），灵敏度为90.00%（36/40），特异性为94.11%（48/51），阳性率为90.00%（36/40），两种检查诊断总符合率为86.81%（79/91），见表1。

3 讨论

输卵管堵塞往往容易导致患者异位妊娠，也称为输卵管妊娠，该病患者可出现腹痛、停经及阴道不规则流血等临床症状，甚至导致其出现原发性或继发性不孕、休克[7]。二胎政策开放后，多数女性接受辅助生育技术治疗不孕症，在治疗过程中可导致输卵管蠕动异常、内分泌失调或输卵管痉挛，进而引发输卵管妊娠[8]。此外，受精卵游走于腹腔内，被对侧输卵管拾拣（受精卵外游走），由于游走时间较长，受精卵发育增大，故种植对侧输卵管而成输卵管妊娠。慢性输卵管炎、子宫内膜异位、腹膜炎及输卵管粘连分离术均可致使输卵管妊娠的发生。输卵管妊娠患者多数采用输卵管切除术、保守治疗，但考虑到生育能力，大多数病灶范围较小的患者可选择保守治疗，但在药物治疗中采用甲氨蝶呤或联合甲酰四氢叶酸进行治疗，可出现逆转MTX毒性不良反应，因此需要严密观察患者是否出现腹痛、药物不良反应情况，监测β-hCG及生命体征，还需要监控患者的输卵管局部情况，以避免病灶转移，使病情进一步恶化，导致输卵管破裂引起大出血，进而选择切除手术[9]。若尽早对保守治疗后输卵管通畅性进行评估，可促进良好的预后。同时，观测患者输卵管通畅性可及时发现病情的发展，并及时进行抢救，以提高患者的生活质量，提高生育率。

临床上常采用宫腹腔镜下输卵管通液术进行检查、评估输卵管通畅性，并具有一定的治疗功效，该技术通过在腹腔镜的观察下注入液体，观察注液阻力大小、有无回流、注液体量、患者自我感觉，以判断输卵管的通畅性，其诊断结果为临床判断输卵管通畅性的金标准[10]。但是对于通液的药物具有过敏反应的患者往往并不适用，其检查技术具有一定的局限性，且费用昂贵、耗时较长[11]。随着医学技术的发展与创新，越多的医疗器械具有较高的诊断价值，其中三维子宫输卵管超声造影是一种无创、无辐射的检查技术，其不仅对人体危害小，同时还可快速观察患者输卵管病情发展，具有操作方便、快速、有效的特点，通过三维平面结合造影剂可观察出输卵管的走形及直径。且以往使用的造影剂通常为双氧水、生理盐水等，检查后患者可出现腹痛及恶心，对人体的刺激性较大，如今造影剂更换为一种阳性造影剂，是一种新型微泡造影剂[12]。其所含的六氟化硫气体可提高超声对周围组织的灵敏性，通过强烈的对比度，可减少周围组织信号干扰，以使输卵管形态显示更为清晰，可提高操作进行的准确性及有效性，使得提供的检查结果具有科学保障。同时，生物医学技术使得三维重建技术与阳性造影剂结合，能够一次性在容积框中收集输卵管的全面信息，以减少检查时间，甚至还可节约造影剂的使用量，同时还可降低患者的痛苦[13]。本研究数据表明，宫腹腔镜下输卵管通液术检查、三维子宫输卵管超声造影检查诊断结果具有一致性，其中三维子宫输卵管超声造影检查诊断阴性率为92.30%，灵敏度为90.00%，特异性为94.11%，阳性率为90.00%，診断总符合率为86.81%。因三维子宫输卵管超声造影能够直观、立体观察输卵管扭曲程度及走行方向，同时造影剂能够增强输卵管组织流动回声，使得三维超声能够根据回流自动收集数据，因此可有效判断输卵管的通畅性，还可识别输卵管伞端造影剂外溢情况，实时监测输卵管空间行走状态，与宫腹腔镜下输卵管通液术的诊断结果无明显的差异。此外，由于三维子宫输卵管超声造影常用于研究和诊断输卵管阻塞性不孕，鲜有关于在输卵管妊娠保守治疗后输卵管通畅性的评估中应用三维子宫输卵管超声造影的效果研究，所以本研究数据与相关研究数据存在一定的差异。同时，三维子宫输卵管超声造影用于输卵管妊娠保守治疗后输卵管通畅性评价中的应用效果还需开展更多研究与探讨，以确定三维子宫输卵管超声造影应用于输卵管妊娠保守治疗后输卵管通畅性的诊断价值[14-15]。

综上所述，采用三维子宫输卵管超声造影能够有效判断输卵管通畅性，其在输卵管妊娠保守治疗后诊断输卵管通畅性的特异性、灵敏度高，且能够提供全方位输卵管的诊断信息，可提供准确的诊断依据。

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（收稿日期：2019-04-25） （本文编辑：李盈）