■ 鹿 佳 辛有清 梁 丽 田 昕 蔡 蕾 王志奇

2012年5月，中共北京市委办公厅、北京市人民政府办公厅联合印发了《关于印发北京市公立医院改革试点方案的通知》。为缓解患者就医负担，改变“以药补医”模式，北京市按照先行试点、逐步推开的原则，选取北京友谊医院作为首家试点医院，率先取消15%药品加成，零差率销售。同时，取消挂号费、诊疗费，设立医师服务费，改变以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道[1-2]。

与2012年先行试点不同，2017年4月8日起北京市医药分开综合改革全面推开，3600余所医疗机构同步取消药品加成、设立医事服务费，调整、规范435项医疗服务项目价格，深化医药分开综合改革（简称“综合医改”）[3]。综合医改实施后，全市医疗机构医事服务费、医疗服务价格、药品价格趋同，北京友谊医院价格洼地现象扭转，患者得以有效分流。综合改革实施1年后，医院通过分析患者结构、门诊、住院收入、诊疗人次、平均住院日等变化情况，探究全市同步实施综合医改后对北京友谊医院的影响，以期为下一步改革打下良好基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料来源于北京友谊医院综合医改实施前后数据。以2017年4月1日至2018年3月31日为改革后时间，2016年4月1日至2017年3月31日为改革前时间。北京市综合医改从2017年4月1日至2018年3月31日已满1年，各数据趋于稳定，可以代表医改之后的医院整体变化。资料收集后采用 Excle 2010对综合医改前后数据进行统计描述分析。

1.2 评价指标

本文选取诊疗难度指标：单纯开药比例、CMI、就诊患者结构变化；医疗运行情况指标：医疗收入、门诊收入、住院收入；服务效率指标：门诊诊疗人次、出院人次、平均住院日，对北京市公立医院综合医改革实施效果进行研究。

2 结果

2.1 改革前后诊疗难度变化比较

数据显示，综合医改后单纯开药比例较改革前降低3.11%、CMI值由1.03升高至1.08。为进一步研究医改前后诊疗难度变化情况，本文选取改革前后挂出号别情况、就诊患者结构变化情况进行比较。分析结果显示，挂号源数量保持稳定，除普通号挂出数量下降外，知名专家号、主任医师号、副主任医师号挂出数量均增加，主任医师号增幅96.64%。

综合医改后，除北京地区门诊患者就诊比例降低外，北京地区住院患者、外埠门诊和住院患者均增加。其中，门诊外埠患者增长比例最高，为8.02%。

2.2 改革前后医疗运行情况变化

医改前后，医疗收入稳中有增，较改革前增加6.58%。其中住院收入增幅显著，增加13.28%。详见表1。

表1 改革前后医疗运行情况变化比较(亿元)

2.3 改革前后服务效率变化

综合医改后，门诊诊疗人次较改革前降低3.64%，出院人次增幅6.58%，平均住院日从改革前6.84天下降到改革后的6.71天。详见表2。

表2 改革前后服务效率变化比较

3 讨论

3.1 分级诊疗格局逐步形成，三级医院运行面临压力

综合医改实施1年来，价格杠杆促使基层医疗机构门诊量增加25%～30%，三级医院门诊量持续降低[4]。以普通开药门诊为例，三级医院医师服务费为50元，医保报销后个人需承担10元。而基层医疗卫生服务机构医师服务费经医保报销后仅需自付1元，城镇职工门诊社区报销比例达90%，住院报销比例达85%以上；城乡居民住院报销比例提高到75%以上，远高于三级医院。医疗服务价格调整使患者就医行为发生改变，引导单纯开药、常见病多发病患者至基层医疗机构就诊，促使分级诊疗格局形成。门诊量减少对三级医院运行造成一定冲击。从研究结果可见，全市医改后，北京友谊医院本市患者门诊就诊比例也有所降低，从而倒逼医院回归到疑难危重的功能定位。

3.2 医院多措并举，应对改革压力，实现自身发展

本研究发现，虽然本市门诊患者就诊比例降低，但北京友谊医院医疗收入保持稳定并小幅增加，医院运行情况良好。这主要得益于医院提高运行效率、学科专科实力，优化服务流程，增加患者就医获得感。

3.2.1 医院打出组合拳，医疗运行效率提高。北京友谊医院通过明确急诊科定位，改造调整急诊医学功能，发挥三甲医院的综合抢救实力，确保急危重症病人的治疗，成立知名专家团队，提高专家资源运行效率、提供便捷优质服务，倡导“一管血”采血理念，减少患者就诊时长、规范开展日间手术服务，缩短住院患者等候时间，降低平均住院日。医院通过提高运行效率，保持运行良好。

3.2.2 医院扩大影响力，学科发展持续提高。随着综合改革的不断深入，医疗质量成为吸引患者的首要因素，医院学科发展是医疗质量的重要保障。本研究显示，门诊诊疗人次下降，但反映疾病难易程度的CMI值上升，出院人次、本市及外埠住院患者比例不断增加。由于北京友谊医院已形成以消化、泌尿、神经学科为特色的专科特长优势，影响力不断扩大，吸引相关病种患者来院就诊。因此，虽然门诊人次减少但外埠住院患者人数仍显著增加。

近年来，北京友谊医院持续加强学科建设，推进医院特色诊疗技术整合发展，将科研平台作为基础研究基地，紧密结合临床需求、充分开展国内外交流、积极推进各级培训，已形成以消化、泌尿、神经学科为特色的基础学科群，并带动全院临床研究、基础科研、精准医学和转化研究等前沿科学和技术的迅速发展。倾注大量资源支持国家消化中心建设，通过自身制度建设、学科建设进一步加强科技创新体系。同时，以整体提升市属医院消化内科诊疗水平为目标，以加强学科建设和提升医疗质量为主线，以横向联合、资源整合为手段，在北京市属医院建立相互联动的协同合作网络，形成消化内科疾病诊疗医研企协同创新发展体系，建设消化内科学科协同发展中心。现已实现消化协同中心远程互联互通，为下一步远程会诊、培训、教学和会议等奠定基础。

3.3 立足人才培养、建设紧密型医联体，实现可持续发展

3.3.1 人才培养是医院可持续发展的根本。综合医改促使患者结构变化，医院需进行新的精准定位和战略规划，通过构建内涵式建设以及精细化、现代化的管理模式，以技术创新提升医疗服务质量和品牌影响力。人才培养是内涵建设的重要组成部分，是构成医院核心竞争力的重要因素[5]。由于医疗人才培养周期长，北京友谊医院将科研人才培养纳入十三五规划，重点加强优势学科的人才支持，从人才强医、人才储备、人才培养、人才发展4个方面明确了人才队伍建设的目标、原则、路径，树立了鲜明的人才导向。建立人才工作领导小组，修订了医院《关于人才队伍建设意见》等制度，研究出台关于加强研究生导师队伍建设、“友谊种子”计划等多个文件，为多出人才、快出人才创造良好的政策环境。通过3～5年规划，使医院各科室人才队伍建设格局良好，学科学术带头人才和领军人才数量充足，逐步实现功能价值回归，朝着以危重疾病、疑难杂症为主要发展治疗方向的研究型医院不断转型发展，走向医、教、研、防一体化，成为国家医学中心，攻克医学难关。

3.3.2 紧密型医联体建设是医院发展方向。2013年，卫生部鼓励在全国推行“医联体”模式，尝试借助大型公立医院的资源优势，带动基层医疗机构服务能力提升[6]。随着综合医改的不断深入，分级诊疗格局逐步形成，迫使三级医院提高自身影响力，吸引更多基层医疗机构与其形成医联体，建立双向转诊通道，增加疑难危重症患者的上转率、康复期患者的转出率，提高医疗资源使用率。为此，北京友谊医院加强与基层医疗机构的医联体建设，牵头与北京小汤山医院、宣武中医院、东城区第一人民医院等14所成员单位形成以医疗、康复、社区卫生纵向医疗合作的形式，组成功能互补、分层医疗、资源共享、互惠互利的医疗服务共同体，以提高医疗运行效率。

下一步，北京友谊医院将深入探索紧密型医联体建设。在北京友谊医院通州院区内直接举办1～2所社区卫生服务中心，组建紧密型医联体，积极发挥三级医院的重要作用，探索管理、医疗、医保一体化新模式。在片区内实行统一打包付费，做实基层首诊，双向转诊，合理配置医疗资源，促进医院良好运行，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。