■ 王震坤 彭 芳 涂顺桂 陈 琢 陈军华 李 刚

十九大报告指出，要持续深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度[1]。设计良好、科学实用的综合医院门诊部医疗质量评价体系是现代医院管理制度建设的必然要求，同时也是综合医院打造优质高效医疗服务水平的必要保障。目前，随着“健康中国”战略的不断推进[2]，卫生领域关于医疗质量评价的研究不断深入，但针对我国综合医院门诊部医疗评价体系的研究依旧较为缺乏。为此，本研究以Donabedian卫生评估模型（The Donabedian Model）为基础，探索建立综合医院门诊部医疗质量评价体系，以期健全完善医院绩效考核管理体系，为我国医院门诊医疗质量评价机制的建立提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究通过：（1）检索中国知网、万方数据库、Web of Science、MEDLINE、EMBASE等中英文数据库，并查阅相关医院管理著作、医院（门诊）评审标准、政府部门文件；（2）收集WHO官网和各国医院协会、医院管理者协会、卫生保健管理协会等网站上的相关经验与成果；（3）参照华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊医疗质量与安全考核标准、工作报表、信息数据系统等相关资料，收集适用于提高我国综合医院门诊部医疗质量与安全的评价体系、评价指标和评价方法等，作为初步设计综合医院门诊部医疗质量评价指标体系的参考。

1.2 研究框架

1.2.1 Donabedian模型。Donabedian卫生评估模型[3]是一种三维分类结构的医疗卫生评价框架，包含医疗服务质量的3大方面：基础（结构）-环节（过程）-终末（结果）模式。其中，基础质量维度是指医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率；环节质量维度是评价概括了医疗机构动态运行的质量、过程和效率；终末质量维度是指对医疗机构基础与环节最终质量的测度。Donabedian 模型开辟了医疗服务质量从基础、环节、终末 3个维度进行评价的新视角。由于其结构灵活，注重对医疗机构服务质量进行考核，且无需考虑长期结果等特点，其评价的客观性和实用性大大增强[4]。本研究在充分比较国内外卫生领域常用评价框架的基础上，将Donabedian模型作为医疗质量评价框架引入到综合医院门诊部医疗质量评价体系的构建过程中。

1.2.2 指标筛选原则。评价指标的筛选遵循卫生管理绩效评价理论中对于考核指标的S M A R T原则[5]，即：具体性（specific）、可衡量性（measurable）、可及性（a t t a i n a b l e）、目标导向性（result-based）、时效性（timebound），注重评价指标的科学性与实际应用价值。

1.3 研究方法

1.3.1 关键知情人访谈法。确定综合医院门诊部医疗质量评价体系模型与筛选、调整指标。通过对武汉市部分医院临床科室负责人及门诊部办公室、医务处、统计科等医院职能部门负责人进行访谈。根据访谈结果筛选和调整相应指标，并在此基础上初步建立、确定医疗质量评价原始指标库，确定采用Donabedian卫生评估模型构建综合医院门诊部医疗质量评价体系逻辑框架，将评价体系分为基础评价、环节评价、终末评价和主动管理4个维度。

1.3.2 德尔菲专家咨询法。邀请医院管理研究者、临床科室主任及医院管理人员成立咨询专家小组。运用德尔菲（Delphi）专家咨询法[6]并结合综合医院门诊部实际情况，开展两轮专家咨询确立评价指标体系。第一轮咨询聚焦指标的重要性和可操作性，根据第一轮咨询的结果删除或保留指标；第二轮咨询是在第一轮的基础上适当调整指标体系，并要求专家对调整后的指标体系进行重新评价，再根据结果最终确定评价指标体系。

1.3.3 层次分析法。利用第二轮专家咨询中对指标相对重要性的判断结果构建两两比较矩阵，并对矩阵进行综合处理后用层次分析法[7]测算每个指标的权重。鉴于研究进行两两比较的数量比较多，为了确保研究的一致性和准确性，对评分结果进行一致性检验。

2 结果

经过资料收集整理、知情人访谈和专家咨询，本研究确定了综合医院门诊部医疗质量评价体系的4个一级指标、19个二级指标和48个三级指标。课题组以第二轮专家咨询的意见为准，将专家对某指标的重要性评分的均值作为该指标的重要性值，然后对每一级指标重要性值进行归一化处理，以得到每一级指标的权重（表1）。

表1 综合医院门诊部医疗质量评价体系及其权重

3 讨论

3.1 综合医院门诊部医疗质量评价指标体系构建

3.1.1 立足实际，保障研究科学性。本研究在充分比较国内外卫生领域常用评价框架的基础上，采用Donabedian卫生评估模型构建综合医院门诊部医疗质量评价体系，涵盖基础、环节和终末3个层层递进而又相互关联的维度；然后遵循SMART原则并结合我国综合医院门诊部的实际情况筛选评价指标，强调指标的科学性与实际应用价值，并侧重评定综合医院门诊的社会价值；再根据专家咨询结果应用层次分析法获得各层级指标的权重，保证本研究所构建的指标体系在实际应用过程中具备科学性和可行性。

3.1.2 统筹兼顾，确保体系全面性。综合医院门诊部工作的涉及面广，往往能够直接反映医院的诊疗水平和服务态度[8]，对其医疗质量进行评价时需要全面地考虑门诊各个方面和环节的有关影响因素[9]。本研究构建的医疗质量评价体系涵盖了综合医院门诊部组织、制度、职责、资源、环境、流程、预约、文书、医疗、医院感染、护理、患者、教育等各方面内容，从全局出发，在力求对涉及综合医院门诊部医疗质量的各类因素作全方位评价的基础上，统筹兼顾，平衡在实际评定工作中具体评价指标的可及性、可行性和可比性。

3.1.3 着眼长远，体现政策导向性。良好的综合医院门诊部医疗质量评价体系的制定不仅要联系实际、统筹兼顾，还需要进行前瞻性和引导性的布局[10]。本研究构建的综合医院门诊部医疗质量评价体系专门设立“主动管理”指标维度，将“业务创新”与“不良事件”两方面内容纳入进来，使国家的相关医疗卫生政策贯穿到综合医院门诊部医疗质量评价的全过程中。在响应原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》等文件精神的同时，引导综合医院门诊逐步推广多学科诊疗模式和双向转诊，提供多种类的日间服务并鼓励主动上报医疗质量不良事件。

3.2 综合医院门诊部医疗质量评价指标体系应用

3.2.1 区域评价，现场资料相结合。医院门诊工作涉及面广、较为繁杂。现阶段要全面地对门诊部医疗质量进行评价尚难以全部采用客观的定量指标，一些重要的半定量指标和定性指标必不可少[11]。因此，部分指标数据的获取需要采取现场检查和资料检查相结合的方式进行。现场检查人员应结构合理，配备专人负责对不同方面的指标内容进行检查评定。实际工作中使用同一批现场检查人员检查同一区域内的医院门诊部可保持检查标准的统一性和检查结果的可比性，具体可参照国家等级医院的现场评审工作[12]。

3.2.2 阶段评价，横向纵向相结合。我国医院门诊部的医疗水平和质量正处于一个快速发展、不断提升的动态发展过程[13]，在不同时期不同阶段都应坚持横向评价与纵向评价相结合的原则[14]，让医院门诊部不仅要和“别人比”还要和“自己比”。对于门诊部医疗质量评价指标体系，需要根据不同时期不同阶段的实际情况及相应目标进行及时的调整和完善；主动管理维度内的评价指标可根据不同阶段国家相关卫生政策进行调整，环节评价和终末评价维度则可根据不同时期医院指标的完成情况和可及情况进行增减和完善。

3.2.3 持续评价，分级分类相结合。值得注意的是，即使在同一区域的同一阶段，不同医院门诊部医疗水平和质量也存在较大差异[15]，若将所有的医院门诊部放在一起进行评价，则横向比较的价值在很大程度上受到局限。在实际应用过程中，应结合综合医院分级和专科医院分类进行门诊部医疗质量评价，以评促改、以评促管[16]，通过定期、持续的评价来改进完善门诊部医疗质量并探索建立按医院分级分类的门诊部评价标准体系。

3.3 研究的局限性与下一步研究方向

本研究存在的局限性：（1）本研究中暂未将各级各类医院的适用指标进行区分，因此，未来应进一步考虑细分体系结构和完善指标设置；（2）小部分绝对量指标是否需要转化以及如何转化成相对量指标值得深入研究，以使得综合医院门诊部医疗质量的评价结果更加具备可比性；（3）由于我国有关综合医院门诊部医疗质量指标评价的文献相对缺乏，本研究中各指标的内容有待在实践中不断检验调整。