黄灵霞 武 静

湖北省孝昌县第一人民医院(432900)

子宫全切术是最常见的妇科手术，但在切除子宫的同时，也阻断了其对卵巢的血供，从而对卵巢功能产生一定影响[1]。随着医疗条件的改善，子宫全切术已从最初的开腹手术，发展成微创手术，不同的方法对卵巢功能的影响也有所不同[2]。腹腔镜手术适应证宽，伤口小，愈合快，得到了临床医师认可，对卵巢功能的影响有别于开腹手术[3]。抗中肾旁管激素(AMH)是反映卵巢储备功能指标之一[4]。本研究通过对子宫全切术前后患者AMH水平的变化，比较腹腔镜手术与开腹手术对卵巢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年3月—2018年3月本院行子宫全切术患者为研究对象，患者术前均诊断为子宫腺肌症、子宫肌瘤等良性子宫疾病，手术时双侧卵巢附件没有异常而保留。按照手术方法不同，将研究对象分为传统手术组和腹腔镜组。本研究经院伦理委员会同意批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳排及排除标准

纳入标准：①术前月经规律；②双侧卵巢正常；③宫颈液基病理检查正常；④既往无卵巢病变或手术史；⑤主观说明无围绝经期症状。排除标准：①合并糖尿病、高血压等内科疾病；②近半年口服性激素类药物；③合并泌尿系统、心血管系统疾病；④合并子宫积液、输卵管外观异常等病变；⑤合并子宫及宫颈恶性病变。

1.3 方法

腹腔镜组患者全身麻醉下行腹腔镜子宫全切除术治疗。麻醉成功之后，对双侧圆韧带实施常规切断，并且切断卵巢固有韧带及输卵管峡部。分离阔韧带后叶，同时反折处理膀胱腹膜，向下推膀胱直至宫颈外口处。对子宫血管进行仔细止血，切断主韧带及宫骶韧带，环形切开阴道壁，在腹腔镜下协助下完全切除子宫，之后缝合处理阴道残端，同时缝合固定附件断端及圆韧带。传统手术组全身麻醉下行传统开腹子宫切除手术。按顺序切断患者的圆韧带和卵巢的固有韧带，打开膀胱腹膜，将膀胱分离，处理主骶韧带，采用环形的方法剪开阴道壁，将子宫全部切除，然后将阴道残端缝合，关腹。

1.4 观察指标

观察记录术中出血量、手术时间、排气时间、住院时间。两组患者均在术前月经期中期采血，术后第1个月、第6个月在月经周期的卵泡中期采血取血清，采用Backman全自动化学发光免疫分析仪检测血清中促卵泡生成激素(FSH)、雌二醇(E2)和促黄体生成激素(LH)水平，采用免疫酶联吸附法检测AMH水平。所有患者术后半年回访，记录患者残端出血、尿路感染、围绝经期症状等并发症情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组对象基本情况

每组30例。腹腔镜组月经周期(28.9±0.5)d(28～30 d)，年龄(46.5±2. 7)岁(41～50岁)；传统手术组月经周期(28.9±0.7)d(28～30 d)，年龄(45.6±2.9)岁(40～50岁)。两组年龄、月经周期差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术效果比较

腹腔镜组术中出血量、手术时间、排气时间、住院时间均低于传统手术组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术效果比较

2.3 两组性激素水平比较

术前，两组FSH、E2、LH、AMH及基础卵泡数目均未见差异(P>0.05)；术后6月E2和AMH水平降低，FSH和LH水平升高，基础卵泡数目腹腔镜组与术前无差异，传统手术组较术前下降(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者卵巢功能比较

2.4 两组术后并发症情况比较

术后随访，腹腔镜组的残端出血(1例)、尿路感染(1例)和围绝经期症状(3例)等并发症发生率(16.7%，5例)低于传统手术组(2例、1例、8例)(36.7%，18例)(χ2=4.110，P=0.043)。

3 讨论

随着腹腔镜微创手术的发展，其具有创伤小、康复快、并发症少的优势日益显著，在子宫切除术中具有重要地位[5]。而开腹子宫全切术虽然适应症较广泛，且操作方便，视野清晰，对于肿瘤及宫体较大的手术尤其适用，但是其创伤大、恢复慢、术后疼痛明显，且影响患者术后的生活质量及性生活质量[6]。本文结果表明，腹腔镜组术中出血量、手术时间、排气时间、住院时间均低于传统手术组，说明腹腔镜子宫全切术的手术效果显著优于传统手术。

虽然子宫全切术是治疗子宫良性疾病常见手术，但手术可能影响女性卵巢功能[7]。研究表明[8]，子宫提供给卵巢的血供占总体的50%以上，如果子宫切除后，卵巢供血不足，则可能发生早衰，使女性提前进入更年期。目前临床评价卵巢功能的指标有FSH、E2和LH等血清性激素[9]。本研究结果表明，腹腔镜组术后1个月、6个月时E2水平没有显著变化，而FSH和LH水平显著升高，但升高幅度低于传统手术组，而传统手术组6个月时E2水平显著降低，提示，腹腔镜子宫全切术对术后卵巢功能的近期影响低于开腹手术方式。可能原因是卵巢是术中最易损伤器官，卵巢功能损伤也是常见并发症。而开腹手术通过下腹切口对临近组织造成牵拉和损伤，影响患者卵巢功能恢复。腹腔镜手术是一种微创术式，大大减小了手术创伤，对邻近组织损伤极小，能有效抵抗创伤对卵巢的刺激。

FSH、E2和LH不能反映全部的卵巢功能[10]。而AMH是卵巢储备功能检测的标志物，可在月经周期的任何时期检测，其差异较小[11]。本研究两种手术术后AMH水平均降低，且传统手术组降低幅度较大。提示子宫全切术可影响患者的卵巢储备功能，而腹腔镜微创子宫全切除术对卵巢储备功能的影响较小。

实施子宫体全切术之后会伴有较多的并发症，如术后感染，泌尿道损伤，子宫下及子宫颈段缺等[12]。引发的卵巢储备功能降低会带来诸多生理代谢紊乱，如血脂、骨质及性激素等，最终可导致女性一系列不适症状，如围绝经期失眠、潮热等[13]。本研究术后随访表明，与传统手术组相比，腹腔镜组术后并发症发生情况显著降低，对患者创伤小、恢复快。

综上所述，子宫全切采用腹腔镜切除术对卵巢储备功能的影响较小，适宜临床推广使用。