刘春玲 杨云萍 周春兰

1.湖北省宜昌市夷陵区妇幼保健院(443100)；2.湖北省宜昌市夷陵区妇幼保健计划生育服务中心

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠有较大子宫破裂风险，为减少瘢痕子宫经阴道分娩带来的风险和并发症，分娩方式多选择二次剖宫产[1-2]。但剖宫产明显增加产后出血量、延长住院时间、增加住院费用[3]，因此剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成为临床研究关注点[4]。现有研究显示，瘢痕子宫厚度与阴道分娩成功与否可能存在一定关系[5]，为探讨其可行性、安全性，以及与子宫瘢痕厚度的关系，本研究回顾性分析了159例TOLAC产妇临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：既往剖宫产；足月妊娠；胎儿发育正常。所有孕妇均符合TOLAC指征[6]:均为子宫下段横切口；术后切口愈合良好、无感染；无严重的妊娠并发症及合并症；无子宫穿孔等再次子宫损伤；无头盆不称。排除标准：多胎妊娠；超声测量子宫下段疤痕处有肌层缺失者；子宫下段瘢痕厚度<2mm者；高龄妊娠；妊娠糖尿病、高血压等妊娠合并症；前置胎盘；不良妊娠史；抵触本研究。本研究经获得本院伦理会批准，依据以上筛选标准，回顾性收集本院2016年1月—2018年5月上述纳入标准孕妇159例为观察组，根据超声检查结果分为Ⅰ级瘢痕子宫组，子宫瘢痕组织肌层厚度2mm～<3mm；Ⅱ级瘢痕子宫组，子宫瘢痕组织肌层厚度3～7 mm；同期非瘢痕子宫经阴道分娩孕妇对照组。

1.2 子宫疤痕厚度超声测量

孕妇入院前测量子宫下段疤痕厚度。选择美国 GE 公司生产的GE Voluson E8 及 GE Voluson 730 超声诊断仪，腹部探头频率 4～8 MHz。充盈膀胱后，探头置于耻骨联合上方，探头前方尽量上翘使子宫前壁下段走行与声束方向垂直，于子宫前壁下段从左到右连续纵切面扫查，全面观察下段肌层，寻找最薄处，局部放大后测量肌层最薄处厚度，有局部肌层缺失者测量其长度；然后探头原地旋转 90°横向扫查，测量最薄处厚度。肌层厚度结果取纵、横测量平均值。

1.3 阴道试产分娩

对瘢痕子宫孕妇进行阴道试产。产前准确评估子宫宫底高度，胎头衔接情况、胎方位，预测胎儿体重，准备抢救器材和药品。分娩过程中全程胎心监护，密切观察子宫瘢痕处压痛，阴道出血情况，若出现胎儿窘迫，或产程异常感觉、先兆子宫破裂等情况立即转手术室行剖宫产术。产后密切观察生命体征，以及阴道出血情况，静脉点滴缩宫素。对照组孕妇采用常规阴道分娩助产流程。

1.4 观察指标

①产妇产后出血、产后出血量、住院时间、新生儿Apgar评分、新生儿并发症、转新生儿科比例等情况。②不同子宫瘢痕厚度产妇阴道试产分娩情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床情况

观察组与对照组基线资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组分娩结局

观察组阴道试产分娩成功106例，失败53例，成功率66.7%。总产程、产后出血比例、产后出血量、住院时间、新生儿体重、新生儿Apgar评分、新生儿并发症、转新生儿科比例与对照组比较均无差异(P>0.05)，见表2。

2.3 观察组阴道试产分娩与失败因素

阴道分娩成功组孕妇孕龄、孕前体质量指数(BMI)、孕周、新生儿体重均低于阴道试产失败组，子宫下段肌层厚度大于阴道试产失败组(均P<0.05)，见表3。

表2 两组孕妇分娩结局比较

表3 观察组不同阴道试产情况比较

2.4 观察组不同瘢痕子宫厚度产妇阴道分娩情况

观察组159例瘢痕孕妇中阴道试产成功106例，其中Ⅰ级瘢痕组成功率(87.1%，74/85例)高于Ⅱ级瘢痕组(43.2%，32/74例)(χ2=18.001，P=0.000)。

3 讨论

对于既往剖宫产孕妇再次妊娠分娩，临床均趋向于再次剖宫产分娩，但剖宫产可增加母婴并发症，选择阴道分娩可减少创伤、感染，促进产后康复。2010年，美国国立卫生研究院认为阴道分娩具备一定的安全性和可行性，提倡医疗机构提供阴道试产服务[7]。但在我国阴道试产尚未完全推广，也尚无统一试产指征，其可行性仍待临床研究证实。

多数研究显示，符合阴道试产条件孕妇行阴道分娩试产完全可行，成功率达52.2%～74.4%[8-10]，日本阴道试产成功率高达91.5%[11]。本研究中瘢痕子宫孕妇阴道试产成功率为66.7%。其总产程、产后出血比例、产后出血量、住院时间、新生儿体重、新生儿Apgar评分、新生儿并发症、转新生儿科比例与无剖宫产史经阴道分娩产妇未见差异，说明瘢痕产妇具有与非瘢痕产妇阴道分娩同样的安全性和良好的围产期结局。但瘢痕孕妇仍存在一定失败风险，严格掌握试产指征十分必要。分析失败因素发现，失败孕妇孕龄偏高，孕前BMI指数偏大、孕周偏长，新生儿体重偏重，提示产科医生为保证阴道分娩的安全性和成功率，在阴道试产中应排除高龄、肥胖孕妇，同时试产过程中全程胎心监护，心电监护，专人动态观察产程进展，如发现胎心变异、晚期减速，经改变体位或吸氧无缓解，且短时间分娩困难，应立即剖宫产终止妊娠[12-13]。

本研究试产成功产妇子宫瘢痕厚度大于失败组，说明瘢痕子宫厚度与阴道试产成功有关。剖宫产术后手术切口边缘逐渐融合，子宫平滑肌再生形成子宫瘢痕。剖宫产术半年后随着子宫平滑肌新生血管的形成，子宫形态的恢复，瘢痕组织普遍纤维化，平滑肌细胞间出现嫰肉芽结缔组织，术后2～3年子宫瘢痕肌肉化程度达到最佳状态。因此子宫下段瘢痕厚度越小，瘢痕组织愈合欠佳，无法保持原有结构及功能，再次妊娠将影响子宫整体收缩能力；而子宫下段瘢痕组织厚度越大，子宫瘢痕肌肉化程度越高，恢复越好，更利于阴道试产成功[14]。本研究中瘢痕孕妇经阴试产成功中Ⅰ级瘢痕子宫成功率高于Ⅱ级瘢痕子宫。本研究从分娩安全性考虑，对子宫肌层瘢痕厚度<2mm孕妇均予以排除，所观察的孕妇子宫肌层瘢痕厚度均≥2mm，安全性较高，且随厚度增加阴道分娩的成功率提高，建议将此子宫瘢痕厚度可作为阴道试产评价指征参考指标，对厚度<2mm瘢痕子宫再次妊娠产妇直接行剖宫产结束妊娠[15]。

综上，剖宫产术后再次妊娠产妇经阴道分娩可行，子宫瘢痕厚度加大，阴道分娩成功率相对提高，将子宫瘢痕厚度纳入阴道试产评价指征有一定参考价值。