陈志伟 黄宏伟

广东省普宁市人民医院(广东普宁515300)

直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食道癌[1]。30岁以下人群约占15%，男性较多见[2]。目前，在临床治疗中腹腔镜直肠癌TME手术已在世界范围内普及，但对于肥胖、骨盆狭窄的这部分病人，由于空间狭小、肠系膜肥厚，使得腹腔镜下进行盆腔操作十分困难，且容易造成环周切缘阳性[3-4]。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)的出现，解决了这一难题[5-6]。但临床相关研究较少，本院为此特选取20例对两种手术方式的应用展开研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院胃肠外科于2017年3月至2018年4月20例直肠癌患者作为研究对象，按随机数字表法分为10例TaTME组，10例lap-TME组。其中 TaTME组男6例，女4例；年龄40～56岁，平均(49.25±6.36)岁；BMI指数：19～23kg/m2，平均(21.85 ±1.66)kg/m2，TaTME 组肿瘤距肛缘距离分别为：4.65～8cm、4.26～7.68cm；分期分别为：Ⅰ期2例、2例，Ⅱ期2例、2例，Ⅲ期1例、1例，肿瘤直径分别为：1.08～3.58cm、1.5～3.0cm。lap-TME组男5例，女5例；年龄42～59岁，平均(51.64±7.52)岁；BMI指数：20～22kg/m2，平均(20.76 ±1.45)kg/m2；lap-TME 组肿瘤距肛缘距离分别为：4.69～8cm、4.29～7.61cm；分期分别为：Ⅰ期2例、2例，Ⅱ期1例、2例，Ⅲ期2例、1例；肿瘤直径分别为：1.01～3.52cm、1.5～3.0cm。纳入标准：①肿瘤下缘距肛缘≤7cm；②肠镜活检，病理诊断为腺癌；③术前检查提示区域淋巴结阴性；④术前检查提示肿瘤未侵犯肛提肌或外括约肌；⑤美国东部肿瘤协作组(ECOG)身体活动状态评分[7]≤2分。剔除标准：①肿瘤远处转移；②合并多原发癌；③肿瘤致肠道梗阻或穿孔。患者均知晓并同意本研究，两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 两组患者术前3d流质饮食，术前1d无渣饮食，术前1d口服聚乙二醇电解质散、甲硝唑、链霉素，术前晚、术前当日早晨清洁灌肠，均行气管插管全身麻醉。lap-TME组沿直肠旁壁间隙至盆底游离，直肠系膜裸化，在内镜下直线切割闭合器离断直肠，经肛置入吻合器吻合[8]。TaTME组病人取截石位。铺无菌巾，会阴区常规消毒。扩肛需充分，将直肠腔消毒，将肛门口使用拉钩悬吊牵拉开，经半圆肛窥，做两个荷包分别为经半圆肛窥直视下距肿瘤2cm与1cm处。将肿瘤隔离封闭直肠肠腔，直肠壁全层采用超声刀至荷包缝线远端0.5cm环形切开，单孔穿刺器在认真止血后放入，将12mmHg压力CO2充入。骶前筋膜浅面采用腔镜器械自直肠后壁进入，将骶骨直肠韧带切开，将直肠远端系膜全部切除。向上游离位于脏壁层筋膜之间，2～3cm游离距离，做穿刺孔的位置于经肛门右侧皮肤处，至骶前间隙手术区，将腹控镜吸引器插入辅助，两侧直肠侧韧带切断于向两侧渐进游离后进行，输尿管及髂血管避免受到损伤。向上分离前壁沿Denonilliers筋膜浅面进行，前列腺及阴道避免受到损伤。经前方进入腹腔，病人头低脚高体位在进入腹腔后改变，继续向前游离沿后方，直至肠系膜下动脉可视，肠系膜下动脉Hem-o-lok结扎。部分乙状结肠系膜继续充分向前游离。经肛门将游离的肠管拖出。肠管采用荷包钳钳夹并切断在离肿瘤5cm处操作，做荷包，将荷包打紧，缝合荷包在直肠远端断端处进行。引流管在手术中替换腹腔镜吸引器的通道，在骶前间隙放置。自钉座与肛门对接吻合器，将远端直肠荷包缝线收紧，吻合乙状结肠-直肠。吻合后观察吻合口有无出血，采用可吸收线止血、加固局部，肛门减压管在术毕后留置。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组术后恢复情况：术后肛门首次排气时间、首次下床活动时间、拔管时间、进流质饮食时间、住院时间以及镇痛药物(曲马多)使用情况。

1.3.2 比较两组手术情况：术中出血量及输血比例、手术时间、淋巴结清扫数目及中转开腹情况。

1.3.3 比较两组患者住院期间术后并发症发生情况

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 20.0软件分析。其中计量资料以(%)表示，采用χ2与Fisher确切概率检验，计数资料以(¯x±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组手术情况 TaTME组术中出血量及术中输血比例较 lap-TME组，均有统计学意义[(25.43±6.09)VS(33.70±10.05)，P＜0.05]、[0.00%VS 7.27%，(P＜0.05)]，两组术中均无中转开腹病例，两组手术时间及淋巴结清扫数目差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 比较两组患者住院期间术后并发症发生情况

TaTME组术后吻合口瘘1例、肠梗阻1例，lap-TME组术后切口感染1例、吻合口瘘1例、肠梗阻2例，TaTME组并发症总发生率较lap-TME组，差异有统计学意义[20.00%VS40.00%，(P＜0.05)]。

2.3 比较两组患者术后恢复情况 两组术后肛门首次排气时间和进流质饮食时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，TaTME组术后首次下床活动时间、引流管拔管时间、住院时间及镇痛药使用率均少于lap-TME组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

3 讨论

低位直肠癌腹腔镜手术虽能实现低位保肛，但对于骨盆狭小且肥胖的低位直肠癌患者，手术仍十分困难，易导致直肠系膜不完整切除，环周切缘的阳性。手术中常会发生中转开腹或转行腹会阴联合切除的情况[9]。TaTME手术是近年来直肠癌手术中新兴的一种超低位保肛术式[10]。从肛门入路行直肠前切除方式，能在直视下精准离断直肠肿瘤下缘，且由下至上游离直肠系膜，解决了腹腔镜下操作困难的问题，在保证环周切缘的阴性的同时提高了病人低位保肛的概率[11]。尤其是对于骨盆狭窄且肥胖男性患者，逆行解剖路径，再在内镜指引下，可能降低环周切缘阳性率。其次，TaTME手术的“上下协助”，能更彻底地暴露及保护盆神经丛，对术后肛门功能保护具有一定的作用，因此术后性功能障碍及尿潴留发生率得到有效降低，与本研究并发症发生结果相符[12]。

本研究结果还显示，TaTME组术中出血量及术中输血比例明显少于lap-TME组，(P＜0.05)，两组术后肛门首次排气时间及进流质饮食时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，TaTME组术后首次下床活动时间、引流管拔管时间、住院时间及镇痛药使用率均少于lap-TME组(P＜0.05)。

综上所述，TaTME用于直肠癌较传统腹腔镜TME虽手术质量相似，但TaTME安全性更高，有利于患者术后恢复，具有操作性好、简便等优点，在临床上有一定的前景。