翟 勇 蔡菊芳 代玲玲

1.广东省深圳市宝安区沙井人民医院(广东深圳518104)；2.广东省深圳市南山区人民医院(广东深圳518000)

宫腔粘连(IUA)是女性较常见的一种疾病，宫腔粘连称为Asherman综合征，又称为子宫内膜粘连综合征[1-3]。宫腔粘连是指宫腔手术操作、放射或感染造成子宫内膜破坏，子宫内膜局部形成创面进而出现纤维化导致宫腔粘连。宫腔粘连最常见的临床表现为继发性月经量减少，甚至出现闭经，严重者可导致不孕不育。近年来随着人工流产率呈上升趋势，宫腔粘连发病率亦出现逐渐升高的趋势[4-6]。临床多采用子宫输卵管造影和宫腔镜检查对宫腔粘连进行诊断，但子宫输卵管造影及宫腔镜检查均为有创性的检查，经阴道超声检查便捷无创，易为患者所接受[7、8]。三维超声能进行子宫内膜的三维成像，能量多普勒(PDI)能测出内膜及其血流变化。本研究采用阴道三维超声(3D-TVS)联合能量多普勒(PDI)对经临床诊断的可疑宫腔粘连患者和宫腔正常的育龄女性进行子宫内膜腔成像，比较出来两者差异，探讨经阴道三维超声(3D-TVS)结合能量多普勒(PDI)在评价宫腔粘连方面的诊断价值。

l 材料与方法

1.1 研究对象与分组 选择2015年4月至2016年10月期间在深圳市宝安区沙井人民医院就诊的可疑宫腔粘连患者作为研究对象(A组)；同时随机选择部分正常育龄期妇女作为对照(正常对照组，B组)。本研究方法已由医院伦理委员会批准，所有指标的测定都经由超声科专家双盲法确诊。A组患者45例，占42.01%，平均年龄(29.5±3.7)岁；B组患者62例，占57.99%，平均年龄(30.5±2.8)岁。

1.2 仪器与方法 使用GE Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪，排空尿液后取膀胱截石位进行检查，探头频率为5～9 MHz，使用腔内三维容积探头，交代检查者屏住呼吸，以免产生伪像，通过X、Y、Z轴旋转调节，获取三维图像，并启动三维能量彩色多普勒重建成像模式[1-2]，观察两组检查者的子宫内膜形态，内膜厚度(d)、回声强度(MG)、内膜腔内容积(V)以及子宫内膜下血流参数变化的相关指标，如子宫动脉搏动指数(PI)及阻力指数(RI)值、子宫内膜血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管血流综合指数(VFI)等。

1.3 数据分析与处理 统计学处理采用SPSS 15.0软件包对实验数据进行统计分析，实验数据以均数±标准差(±s)表示。针对计数资料和组间对比分别进行t检验和卡方检验(χ2检验)相关分析方法。界定检验标准取α=0.05，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1.3D-TVS联合PDI对两组检查者子宫内膜的相关指标测定

表1 3D-TVS联合PDI对两组患者子宫内膜的相关指标测定

2.2.3 D-TVS联合PDI对两组检查者子宫内膜下血流参数变化的相关指标测定 经超声仪自带功能软件计算得出宫腔粘连者VI值为(3.01±0.28)，正常宫腔者VI值为(3.92±0.76)，A组FI值低于B组，但二者子宫内膜血流信号的容积占感兴趣区域容积的百分比值的差异不具有统计学意义(P＞0.05)。宫腔粘连者FI值为(22.08±5.94)，正常宫腔者FI值为(32.25±4.52)，说明宫腔粘连者的子宫内膜中血流信号的流速低于宫腔正常者，P＜0.05，二者FI值的差异具有统计学意义。宫腔粘连者VFI值为(0.63±3.36)，正常宫腔者 VFI值为(1.19±9.08)，正常宫腔者高于宫腔粘连者，且二者的差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 3D-TVS联合PDI对两组患者子宫内膜下血流参数变化的相关指标测定

3 讨论

宫腔粘连多发生于多次宫腔操作(如产后清宫、人工流产和诊断性刮宫术后)，因操作不当等因素造成子宫内膜基底部的部分或全部损坏、缺失，引起宫腔部分粘连甚至出现宫腔闭锁，宫腔的容受性减低，会引起患者月经过少、反复流产、继发性闭经，甚至影响受精卵着床[9]。宫腔粘连也是引起子宫性不孕的重要因素。少数宫腔粘连由于感染或非特异性炎症，如子宫内膜结核引起，妇科手术(如子宫粘膜下肌瘤切除术)的损伤也能引起宫腔粘连[10]。宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，属有创性检查，且费用相对较高，存在子宫穿孔等并发症的风险。阴道超声由于无损伤且费用较低，检查方便且患者无痛苦被临床医生认可而普遍运用于宫腔粘连的诊断和筛查中，普通二维超声由于无法切割显示冠状面的图像，因此难以区分子宫内膜病变的准确位置及凸向宫腔的微小病变，降低了其在官腔粘连中的应用价值[11]。

经阴道三维超声由于具有良好的空间重建及计算能力，其在妇科疾病方面的应用越来越广泛。本研究对正常宫腔组和宫腔粘连组患者进行对比性研究。正常宫腔组的子宫内膜回声均匀，其宫腔三维形态规则，多呈饱满的倒三角形，边界清楚，能量多普勒检查显示子宫内膜内部可见血流信号。宫腔粘连患者组的子宫体大小形态及肌层回声无明显变化，三维超声图像主要表现为子宫内膜呈现厚薄不一或变薄；内膜回声不均匀，局线呈现出点状内膜或者内膜连续性中断，提示子宫内膜局部发生粘连，可同时伴有子宫内膜增殖不良或者生长受限。子宫内膜越薄，其粘连程度越严重，腔内容积就越小，其内膜容积的数值在一定程度上可反映出宫腔内膜的粘连程度。宫腔容积减小而不规则，可见不规则的稍低回声区，子宫内膜回声与肌层回声分界欠清晰，宫腔三维形态常不规则，腔内可有大小不等的积液，宫腔可见液性分离，呈现多个不规则低回声区，则提示宫腔粘连程度相对较轻。能量多普勒显示子宫内膜内部血流信号稀少。从本研究结果可以看出，宫腔粘连者和正常宫腔者在内膜厚度、内膜腔内容积等方面的差异具有统计学意义。宫腔粘连组的患者子宫动脉搏动指数(PI)及阻力指数(RI)值稍增高，能量多普勒显示子宫内膜的内部血流信号稀少。血管指数(VI)为感兴趣区域内彩色编码的像素元数与像素元总数的比值，它反映了血流信号的容积占感兴趣区域容积的百分比。从表2可以看出，经超声仪自带功能软件计算得出宫腔粘连者VI值为(3.01±0.28)，正常宫腔者VI值为(3.92±0.76)，A组FI值低于B组，但二者子宫内膜血流信号的容积占感兴趣区域容积的百分比值的差异不具有统计学意义(P＞0.05)。血流指数(FI)为感兴趣区域内彩色像素元的强度平均值，即能量多普勒信号的强度值，以0-100之间的数字表示，反映了感兴趣区内血流的平均流速。从表2可以看出，宫腔粘连者FI值为(22.08±5.94)，正常宫腔者FI值为(32.25±4.52)，说明宫腔粘连者的子宫内膜中血流信号的流速低于宫腔正常者，P＜0.05，二者FI值的差异具有统计学意义。血管血流综合指数(VFI)，为VI与FI的乘积，它反映感兴趣区域内的血流灌注情况。宫腔粘连者VFI值为(0.63±3.36)，正常宫腔者VFI值为(1.19±9.08)，正常宫腔者明显高于宫腔粘连者，且二者的差异具有统计学意义(P＜0.05)。由于粘连处子宫内膜血流信号降低，其内部血液灌注也随之减少，内膜增殖不良，甚至机化形成致密的粘连带。通过测定子宫内膜的血管血流综合指数，能够对宫腔粘连患者的内膜血供情况进行定量的评价[12]。即3D-TVS联合PDI对子宫内膜下血流参数变化的相关指标的测定比较客观的反映了宫腔粘连者与宫腔正常者之间子宫内膜血供的差异。由本研究可以看出，3D-TVS联合PDI的图像采集时间较短，可重复性高，虽不能直接显示宫腔或内膜的粘连处，但可以通过分析重建的三维子宫内膜腔而间接反映内膜的生长状况，对内膜血流参数的定量分析也可提供内膜整体的血供情况，为临床医师手术的开展提供可靠的影像学依据，为判断宫腔粘连患者经宫腔镜术后子宫内膜功能恢复的预后情况提供帮助，及对判断由宫腔粘连所致的不孕症患者的子宫内膜容受性十分重要[13]。

因此经阴道三维超声联合能量多普勒对拟诊宫腔粘连患者的诊治工作具有一定的临床诊断预测价值。