程国栋 李小芳 朱春磊 黄 伟

广东省高州市人民医院重症一区，广东高州 525200

适当的血容量是体外循环心脏术后且合并重度心功能不全的危重患者治疗的重要前提，有助于临床维持适当的前负荷和器官灌注，改善心功能，避免肺水肿[1-2]。脉搏指示连续心排血量监测技术（pulseindicator continuous cardiac output，PiCCO）可以全面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化[3]，对心脏术后心功能不全患者的治疗有很大的指导意义。本研究观察PiCCO 指导下严格容量管理对心脏术后患者心肺功能的保护作用，并探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月～2018 年6 月我院心脏外科经体外循环行心脏直视手术的106 例成人患者为研究对象。其中男59 例，女47 例，年龄54 ～75岁，平均（62.4±11.3）岁；冠脉搭桥术后34 例，双瓣膜置换术41 例，单瓣膜置换术6 例，冠脉搭桥合并瓣膜置换术7 例，成人先天性心脏病术后18 例。所有患者术前均行冠脉造影明确冠脉病变，行心脏超声明确心脏结构及功能变化，胸片评估肺部病变；所有患者术前心胸比0.65 ～0.82，左室射血分数（LVEF）26%～41%。所有患者术前心功能最低均达Ⅲ～Ⅳ级，经调整后心功能达Ⅰ～Ⅱ级后择期手术。本课题研究方案经医院伦理委员会批准。入选患者家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

入选患者符合以下标准：（1）年龄≥18 岁；（2）开胸体外循环（CPB）心脏直视手术，术后左室射血分数（LVEF）≤35%；（3）术后即返ICU。排除标准：（1）有股动脉置管禁忌；（2）心脏压塞；（3）心内分流；（4）术后仍存在严重瓣膜功能障碍者。

1.3 分组

将患者随机分为PICCO 指导容量管理组（A 组，n=53），其中男29 例，女24 例，平均年龄（64.1±13.5）岁，其中冠脉搭桥术后16 例，双瓣膜置换术21 例，单瓣膜置换术2 例，冠脉搭桥合并瓣膜置换术4 例，成人先天性心脏病术后10 例；经验治疗组（B 组，n=53），其中男30 例，女23 例，平均年龄（61.8±10.4）岁，其中冠脉搭桥术后18 例，双瓣膜置换术20 例，单瓣膜置换术4 例，冠脉搭桥合并瓣膜置换术3 例，成人先天性心脏病术后8 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

1.4 方法

1.4.1 一般处理 入选患者均在术前经右颈内静脉置入中心静脉导管，用于中心静脉压（CVP）监测、输液和给药通路，以及热稀释测量的冷水注入端。术后患者均使用呼吸机辅助通气及持续静脉泵入正性肌力药物。所有患者均行心电监测、有创动脉血压监测、CVP 监测、每小时液体出入量监测、治疗前行超声心动图检查排除心脏压塞、心内分流及明确LVEF，每4 ～6 小时行动脉血气分析检查了解氧合指数及乳酸浓度，每日行BNP、胸片及超声心动图检查。每日计算正性肌力药物评分，正性肌力药物评分=[多巴胺]×1+[多巴酚丁胺]×1+[米力农]×10+[肾上腺素]×100+[异丙肾上腺素]×100。药物浓度单位均为µg/（kg·min）。如患者用较大剂量正性肌力药物不能维持循环稳定，则行主动脉内球囊反搏（IABP）辅助心功能。如尿量＜0.5mL/（kg·h）超过6h，行持续性血液净化（CRRT）治疗。发生恶性心律失常包括室颤、室速、多形性室早、阵发性室上性心动过速等，则示血流动力学变化予除颤、电复律、药物复律等处理。

1.4.2 容量管理方案 A 组：经股动脉放置PiCCO导管，连接德国PULSION 品牌PiCCO 监护仪，测量心输出量（CO）、心指数（CI）、胸腔内血管容量指数（ITBVI）、全心舒张末期容量指数（GEVDI）、血管外肺水指数（EVLWI）。主要根据GEVDI 为指标判断容量负荷，该指标正常范围为680 ～800mL/m2，若大于最高值则表示容量负荷过重，若低于最小值则表示容量不足，并结合其它PiCCO 参数指导患者进行利尿或补液、调整正性肌力药物用量。应用IABP患者，测量时将其暂停。B 组：应用中心静脉导管测量CVP，CVP 正常范围为5 ～12cm H2O，当患者CVP＜12cm H2O 时进行扩容治疗（晶体：胶体≈2：1）至CVP 为12mm Hg，此时如血压仍低，加大强心升压药物。当12 ≤CVP ≤15mm Hg 时行补液试验，取等渗盐水250mL 于5 ～10min 内静脉滴注，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足，继续扩容；当CVP ＞15mm Hg，同时血压升高，尿量增加，乳酸浓度下降，提示血容量增加，应减慢补液速度或暂停输液。如快速补液试验中血压不变而中心静脉压升高3 ～5mm Hg，则提示心功能不全，加用正性肌力药物。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[（n%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组液体管理情况比较

A组术后3d平均液体入量为（2042.6±307.2）mL/d，平均液体出量为（2634.5±271.3）mL/d，液体出入量差值平均为（-591.9±135.8）mL/d；B 组术后3d 平均液体入量为（2758.4±639.7）mL/d，平均液体出量为（2543.1±302.4）mL/d，液体出入量差值平均为（215.3±89.7）mL/d；两组液体出入量差异有统计学意义（t=2.594，P=0.016）。见表2。

表2 两组液体管理情况比较（，mL/d）

表2 两组液体管理情况比较（，mL/d）

组别 术后3d平均入量 术后3d平均出量 出入量差值（mL/d）A组 2042.6±307.2 2634.5±271.3 -591.9±135.8 B组 2758.4±639.7 2543.1±302.4 215.3±89.7 t 1.517 0.796 2.594 P 0.0614 0.235 0.016

2.2 两组辅助治疗手段及预后比较

与B 组相比，A 组术后机械通气时间（30.4±9.6）h 及ICU 住院时间（4.6±1.8）d 均短，恶性心律失常发生率（5.7%）低，P ＜0.05；但两组使用主动脉内球囊反搏（IABP）及持续性血液净化治疗（CRRT）例数及时间差异无统计学意义（P ＞0.05），28d 内A 组1 例因重症感染死亡，B 组2 例因低心排血量综合征死亡，两组28d 死亡率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 患者一般比较资料

2.3 两组治疗后指标比较

组内比较：两组治疗3d 后的各项指标均较治疗前改善，组内比较有统计学差异；组间比较：A 组治疗3d 后氧合指数（228.70±28.45）mm Hg 高于B 组（186.94±35.17）mm Hg，乳酸浓度（1.52±0.71）mmol/L、正 性 肌 力 药 物 评 分（10.61±3.45）及BNP（127.46±36.89）pg/mL 均 低 于B 组，P ＜0.05；但两组治疗3d 后的MAP 及LVEF 比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后指标比较

表3 两组治疗前后指标比较

A组 B组 治疗前组间比较 治疗3d后组间比较项目治疗前 治疗3d后 t P 治疗前 治疗3d后 t P t P t P MAP（mm Hg） 61.21±11.70 91.53±21.43 2.514 0.017 62.04±13.73 86.43±25.86 2.357 0.028 0.876 0.344 1.765 0.095乳酸（mmol/L） 6.47±2.23 1.52±0.71 2.732 0.007 6.33±2.87 2.44±0.97 2.697 0.007 0.671 0.542 2.141 0.048氧合指数（mm Hg） 155.31±39.84 228.70±28.45 2.418 0.020 147.45±36.41 186.94±35.17 2.246 0.041 0.967 0.379 2.365 0.024正性肌力药物评分（分） 19.17±5.74 10.61±3.45 2.017 0.047 18.46±4.23 14.52±4.56 2.018 0.049 1.213 0.254 2.054 0.048 BNP（Pg/mL） 253.62±45.47 127.46±36.89 2.248 0.038 248.88±46.23 158.97±40.22 2.413 0.019 0.922 0.390 2.349 0.026 LVEF（%） 31.25±6.25 42.33±15.40 2.068 0.049 30.84±5.63 40.53±10.68 2.169 0.047 0.792 0.455 1.192 0.276

3 讨论

心脏直视术后患者在慢性心功能不全的基础上，由于手术、体外循环的急性创伤，心功能可出现急性下降[4-5]，术后常需联合血管活性药物及容量控制来达到最佳的心输出量以度过围手术期，这需要很准确的参数来指导容量管理。PiCCO 参数中的ITBVI、GEDVI 能够快速准确地反映容量的变化[6]，其中GEDVI 是反应心脏前负荷最精确的指标，在临床上应用的疗效显著优于CVP，且不受心功能和呼吸功能的影响[7-9]。EVLWI 可以对血管外肺水进行量化监测，只要肺水增加10%～20%便能发现，因而可准确诊断早期肺水肿[10-11]。

本研究中，A 组液体入量较B 组少，出量增多，总的出入量为负平衡，但A 组患者相较于B 组乳酸、氧合指数、BNP 却能较快恢复到理想水平，术后机械通气平均时间、ICU 住院时间及术后心律失常发生率均较B 组低，说明A 组通过PiCCO 精确指导容量治疗，符合心力衰竭患者容量需求，能尽快改善机体循环灌注及脏器功能，使心衰患者需要心功能辅助的需求及肾脏替代治疗的需求降低，进而缩短监护时间。但两组应用IABP、CRRT 的例数及平均时间无统计学差异，可能与本研究样本量少相关；治疗3d 后两组MAP 与LVEF 比较无差异，可能与B 组增加了血管活性药物提升MAP 及LVEF 有关。

心脏直视术后心功能不全的患者，容量过多或过少均能导致心功能恶化，加重间质性肺水肿，影响循环灌注及脏器功能[12]。PiCCO 可连续监测CI、EVLWI、GEDVI、ITBVI 来指导容量的调整，对维持最佳心功能的前后负荷，及时有效的减少肺淤血、改善氧合及组织脏器灌注是非常有效的[13]。

B 组仅根据传统的心率、血压、CVP、尿量等监测容量状况，大量文献证实GEDVI 和ITBVI 在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，远比CVP 强，CVP 以压力数值来代替右心室的舒张末期容量，以此间接反映心脏的前负荷情况，CVP 易受胸腔内压力、血管及右心室顺应性、瓣膜返流及肺动脉压力的影响[14-15]，对早期肺水肿的评价作用有限，不利于及时调整治疗方案。而PiCCO 以胸腔和心腔内的血容量指标直接来反映心脏的前负荷，消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，从而能更准确地反映心脏容量状态的真实情况[13]。因此在心脏术后能更能准确反映心脏前负荷的变化。

PiCCO 能指导临床医生更精确地确定合理的容量水平，对心脏直视术后心功能不全患者应用PiCCO 进行监测，能明显改善心肺功能及循环灌注，降低并发症的发生率，提高疗效。